2型糖尿病合并大量蛋白尿患者臨床病理分析

張雨薇，鄭紅光

1.錦州醫科大學北部戰區總醫院 研究生規培基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰區總醫院 腎內科，遼寧 沈陽 110016

糖尿病是一種以血糖升高為主要特征的內分泌代謝性疾病。糖尿病患者機體內環境長期處于高糖狀態，可導致多種靶器官損傷，腎損傷與糖尿病病情進展及預后密切相關[1]。2型糖尿病腎損傷可分為糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)與非糖尿病腎病(nondiabetic kidney disease，NDKD)[2]。DKD是由糖尿病引發的一種慢性微血管并發癥，為引起糖尿病患者死亡的主要原因之一[3]。DKD起病隱匿，早中期患者多無自覺癥狀，且病情進展緩慢，極易被忽視，NDKD患者檢出率約為70%～90%，多有明確腎病理類型，可在進展早期進行干預，預后較好[4-5]。腎活檢是目前分辨腎病理類型的金標準，但因其操作的有創性，多數臨床醫師選擇經驗用藥。微量蛋白尿為臨床診斷糖尿病腎病進一步分期的常用指標。本研究分析了2型糖尿病合并大量蛋白尿患者腎穿刺活檢病理類型及臨床特征，旨在為疾病進展中有效鑒別DKD與NDKD，改善患者預后提供臨床依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院腎內科自2015年6月至2020年5月收治的235例2型糖尿病合并大量蛋白尿患者為研究對象。納入標準：符合美國糖尿病協會制定的2型糖尿病診斷；24 h尿蛋白定量>3.5 g；接受超聲引導下腎穿刺活檢術。排除標準：1型糖尿病患者；腎活檢開始前已進行腎替代治療者。根據2型糖尿病腎損傷病理類型將其分為DKD組(n=62)與NDKD組(n=173)。DKD組：男性39例，女性23例；年齡24～72歲，平均年齡(48.02±13.81)歲。NDKD組：男性92例，女性81例；年齡24～72歲，平均年齡(49.05±14.76)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 收集所有患者的收縮壓、舒張壓、體質量指數(body mass index，BMI)、是否有糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)等臨床病理資料。記錄并比較兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、尿素氮(blood uric nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、24 h尿蛋白定量等。

2 結果

腎穿刺活檢病理結果可見，光鏡下DKD組患者腎小球增生肥大，基底膜增厚，系膜基質增生。腎小囊呈裂隙狀，甚至出現球囊粘連。小管間質無水腫，上皮細胞顆粒變性、濁腫，無刷狀緣脫落。皮質間質炎癥細胞浸潤，小灶狀間質纖維化。NDKD組患者病理類型分布特點見表1。DKD組患者的DR比例、收縮壓、舒張壓、Cr與BUN高于NDKD組，eGFR、Hb低于NDKD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 NDKD組患者腎病理類型分布

表2 兩組患者臨床特征及生化指標比較

3 討論

糖尿病已成為臨床最為常見的慢性病之一[6-7]。在2型糖尿病患者中，確診糖尿病的同時可能并發腎損傷，但不一定歸咎于DKD。DKD與NDKD在治療及預后上存在顯著差異。腎穿刺活檢病理是鑒別兩者的重要方法[8]。本研究患者在腎穿刺活檢時已出現大量蛋白尿,說明腎損傷已經出現,這時提高患者對疾病的認識，加強健康宣講，督促患者積極配合治療變得尤為重要，更應密切監測與隨訪,在疾病進一步進展前進行腎活檢，予以針對性治療。

本研究結果顯示，DKD組患者的DR比例高于NDKD組，差異有統計學意義(P<0.05)。這一結果與DR屬微血管病變密切相關，但如果單純依靠有無伴發DR診斷鑒別DKD與NDKD，略顯單薄。葉綠等[9]對2型糖尿病患者腎活檢病理結果分析表明，雖然DKD患者多伴發DR，但NDKD患者DR發病率高達47.63%，說明伴發DR者不能排除NDKD的可能性。本研究結果顯示，DKD組患者Cr、BUN高于NDKD組，eGFR、Hb低于NDKD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，DKD患者在糖尿病病程進展中，腎功能水平相對較差，除腎本身損傷外，受到遺傳易感、炎癥、腎血流動力學紊亂等綜合作用的影響，自身胰島素細胞受體敏感性降低，胰島功能減退，腎暴露于高糖環境的時間延長，從而導致DKD發生的危險性增大[10-11]。作為貧血相關指標，Hb等可在DKD患者中早期發現[12]。有研究顯示，糖尿病患者因體內長期處于高糖狀態，出現代謝紊亂，貧血可能與微血管并發癥相關[13]。

綜上所述，DKD與NDKD患者臨床表現存在一定差異，僅憑臨床表現鑒別兩者仍存在誤診的可能，腎活檢病理結果為鑒別DKD與NDKD的有力證據，能夠指導臨床治療，并改善預后。