斜外側腰椎椎間融合術聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術治療單節段腰椎滑脫癥早期臨床效果觀察

張小平，胥 云，閆 康，郭衛東，鮑小明，郭時空，廖 博

空軍軍醫大學附屬唐都醫院 骨科，陜西 西安 710038

腰椎滑脫癥是骨科的一種常見病，其發生率約為5.4%[1-2]，臨床表現主要有腰骶部疼痛不適伴或不伴有下肢放射痛、下肢麻木無力、間歇性跛行等，滑脫嚴重時可累及馬尾神經，出現鞍區麻木不適和大小便障礙，嚴重影響患者的生活和工作。對于癥狀嚴重、明顯腰椎失穩或保守治療無效的腰椎滑脫患者，手術治療是一種很好的選擇[3]，其目的是緩解患者的臨床癥狀，恢復腰椎正常的生理曲線。腰椎椎間融合術(lumbar interbody fusion，LIF)是治療腰椎滑脫癥的常用手術方式，目前普遍采用的是后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，雖臨床療效良好，但對椎旁組織損傷大，可導致長期慢性腰痛[4-5]；且操作屬于椎管內操作，有神經根和硬膜損傷的風險。隨著微創融合技術的發展，外側腰椎椎間融合術(extreme lateral interbody fusion/direct lateral interbody fusion，XLIF/DLIF)得以臨床應用[6]，該術式通過腹膜后、劈開腰大肌入路，到達椎間隙，在直視下行椎間盤切除及椎體間融合操作，目的是通過椎間松解置入融合器增加椎間隙的高度，增大椎間孔和中央管的面積，實現間接減壓。與傳統后路手術比較，XLIF/DLIF不進入椎管，具有創傷小、手術時間短、術后腰背部疼痛癥狀輕等優點。但由于該術式為經腰大肌入路，具有腰大肌損傷和腰叢神經損傷的風險，文獻報道其腰叢神經損傷發生率為0.7%～23.0%[7]。斜外側腰椎椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)是法國學者Silvestre于2012年提出的新型微創LIF[8]，現已廣泛應用于腰椎疾病的治療。該術式利用腰大肌及腹主動脈之間的自然間隙到達椎間隙進行椎間處理，避免了腰椎后路手術對椎旁肌肉的損傷，也降低了外側LIF對腰大肌和腰叢神經損傷的風險。其屬于微創通道下操作，具有手術創傷小、手術時間短、術中出血量少、住院時間短及快速康復等優勢；并可置入具有一定前凸角度的寬大融合器，提供充分的椎間隙撐開，達到間接減壓和融合的目的。本研究旨在觀察OLIF聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術治療單節段腰椎滑脫癥的早期臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析空軍軍醫大學附屬唐都醫院自2016年6月至2018年1月收治的32例單節段腰椎滑脫癥患者的臨床資料。納入標準：臨床癥狀表現為嚴重的腰痛伴或不伴有下肢根性癥狀或間歇性跛行，且經嚴格保守治療3個月無效；影像學提示Ⅰ、Ⅱ度的退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥，關節突關節未融合；L2～L5單節段病變；患者癥狀、體征及影像學檢查一致。排除標準：嚴重的骨質疏松(T<-3.5)；責任節段存在巨大的游離型的椎間盤突出；存在發育性椎管狹窄；椎間隙已自發融合或伴有椎體前方骨贅形成；既往腹部手術病史；合并有全身嚴重疾病或不能耐受手術。32例患者中，男性13例，女性19例；平均年齡(56.6±11.3歲)；退變性滑脫18例(Ⅰ度14例，Ⅱ度4例)，峽部裂型滑脫14例(Ⅰ度8例，Ⅱ度6例)；病變節段在L3～L4者8例，L4～L5者24例；主訴慢性腰痛32例，腰痛伴間歇性跛行23例，腰痛伴下肢根性癥狀9例。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者均接受OLIF聯合后路經皮椎弓根螺釘(OLIF25，Medtronic公司；UPASS Ⅱ系統，山東威高公司)內固定術治療。所有患者均由同一位經驗豐富的臨床醫師完成手術。患者全身麻醉后取右側臥位(圖1a)，術前根據G臂透視定位確認目標節段；于腹側距離目標椎間隙體表投影中點處3 cm取一長約4 cm的橫行手術切口(圖1b)。切開皮膚和皮下組織，頓性分離腹壁肌肉直至腹膜后間隙；手指將腹膜向前推移到達腰大肌前緣，將腹膜推向腹側，顯露腰大肌與腹主動脈的間隙；觸及目標椎間盤，置入定位針，G型臂透視定位，確認目標間隙無誤后，逐級放置OLIF擴張通道，最后將擴張工作套管與蛇形臂連接并固定于手術床(圖1c)。在上一椎體的下終板平面置入穩定針固定工作通道，適度撐開，充分顯露目標椎間盤。切除椎間盤，鉸刀處理殘余椎間盤組織后處理終板軟骨，同時突破對側纖維環；試模后選取合適的腰椎融合器，將填有異體骨的融合器置入椎間隙中。再次透視確認位置良好后，查無活動性出血，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋。改體位為俯臥位，G型臂輔助下，通過經皮置入椎弓根螺釘4枚，經G型臂透視無誤后安裝釘棒系統，逐層關閉切口。

圖1 手術過程(a.手術體位為右側臥位，屈膝并屈髖；b.體表標記及手術切口；c.通道大體擺放)

1.3 術后處理 術后常規給予抗生素預防感染，激素、甘露醇神經消腫，甲鈷胺營養神經。術后1 d復查腰椎X線正側位；1～2 d在腰圍保護下下地活動，避免負重；術后1個月內佩戴腰圍下地負重日常活動。所有患者至少隨訪1年，定期復查。

1.4 觀察指標 觀察圍術期情況(手術時間、術中出血量等)和并發癥發生情況；同時，比較手術前后腰痛視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、影像學相關指標。影像學相關指標檢測：患者接受腰椎CT及MRI檢查，相關指標包括椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑、椎體滑脫率。椎間隙高度：X線側位片椎間隙前緣高度與椎間隙后緣高度的平均值。椎間孔高度：CT經過椎弓根中部截面測量椎間孔高度。硬膜囊矢狀徑：MRI在目標節段的軸位層面測量硬膜囊的前后徑。椎體滑脫率：X線側位片測量椎體滑移距離和下節段椎體上終板前后徑。

椎體滑脫率=椎體滑移距離/下節段椎體上終板前后徑×100%

2 結果

2.1 圍術期情況 所有患者均順利完成手術，平均手術時間(103.9±21.1)min，平均術中出血量(72.3±16.4)ml，術中無血管損傷，所有切口均Ⅰ期甲級愈合。

2.2 手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI比較 患者術后均獲得隨訪。患者術后1周，術后3、6、12個月及末次隨訪時的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6、12個月及末次隨訪時的ODI均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI比較

2.3 手術前后影像學相關指標比較 患者術后1周、術后6個月及末次隨訪時的椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑均大于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；椎體滑脫率低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。32例患者共G型臂輔助下置入椎弓根螺釘128枚，置釘準確率為100.0%(32/32)。

表2 患者手術前后影像學相關指標比較

2.4 并發癥發生情況 術后出現左大腿表面麻木2例(6.3%)，1周后消失；屈髖無力2例(6.3%)，2周后自行恢復。1例(3.1%)因融合器置入過深，術后出現右下肢癥狀，再次原手術切口OLIF入路調整融合器位置后，癥狀消失。無腹膜后血腫、輸尿管損傷、逆向射精、腸道及腰叢神經損傷等并發癥。

3 典型病例

患者男性，43歲，腰椎峽部裂型滑脫，行OLIF聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術治療，術后恢復良好，痊愈出院。見圖2。

圖2 腰椎峽部裂型滑脫患者手術前后影像學圖片(a～b.術前X線示L4椎體失穩伴Ⅰ度滑脫；c.術前MRI示椎管內無壓迫；d～e.術前CT示L4椎體雙側峽部裂；f.術中責任節段定位；g～h.術中OLIF融合器置入后，L4～L5椎間隙高度恢復良好，滑脫復位良好；i～j.術后X線示L4～L5椎間隙高度恢復及滑脫復位良好，穩定性佳；k～l.術后CT和MRI示滑脫復位良好，椎管內無壓迫)

4 討論

腰椎術后殘留的腰背疼痛與后路廣泛的肌肉組織剝離、肌肉組織失神經化、疤痕數量增加等密切相關，椎管內操作對硬膜和神經的干擾會使復發性神經根型疼痛高出3倍以上[9]。OLIF經由腹膜后大血管與腰大肌之間的自然間隙入路，可避免傳統后路手術對椎旁肌群骨膜下的剝離，保留后方韌帶復合體，減少損傷和出血。與XLIF/DLIF比較，OLIF可減少對腰大肌和腰叢神經的損傷，還能夠避免大血管損傷和逆行性射精等。因此，OLIF近年來逐漸成為脊柱外科醫師治療腰椎退行性疾病的新選擇[10-11]。

OLIF術中切口約4 cm，雙節段病變亦可在4 cm切口下通過“滑動窗口”完成椎間處理；且術中頓性分離、通道下操作，創傷小，出血少。本組患者平均術中出血量為(72.3±16.4)ml，且術后無需引流。Fujibayashi等[12]研究報道，單節段OLIF的Stand-alone手術出血量平均為17.6 ml；方忠等[13]發現，OLIF結合后路經皮固定治療腰椎滑脫手術的出血量平均為(57.8±20.6)ml。OLIF間接減壓的機制是通過置入體積足夠大的椎間融合器并橫跨椎體骺環，撐開椎間隙，恢復椎間隙和椎間孔高度，由于纖維環、黃韌帶及后縱韌帶的張力作用，韌帶組織重新整復，導致椎間孔高度及中央管面積增大，達到神經硬膜間接減壓的目的。有文獻報道，OLIF術后椎間隙高度可增加42%～89%，椎間孔面積可增加25%～66%，椎管面積可增加30%～43%[14]。Sato等[15]對20例腰椎滑脫癥患者實施OLIF，術后臨床效果滿意，椎間隙高度增加了61%，軸向及矢狀位椎管直徑分別增加19%及21%(左)、39%(右)。有研究報道，OLIF并發癥的發生率為0～48.3%[10,16]。最常見的并發癥是屈髖無力、大腿前內側和腹股溝區的麻木不適等；偶有血管、輸尿管、交感神經損傷，神經功能損傷及融合器位置改變等。OLIF主要有以下幾點優勢：(1)在腹部大血管鞘及腰大肌之間游離出目標椎間隙，行斜側方入路切除椎間盤，減少腰后部肌肉的損傷，有助早期腰部功能的恢復；(2)避免了對椎管內的干擾，減少神經根粘連與損傷的風險，同時保留了前縱韌帶及后縱韌帶，有利于椎體間穩定性的維持；(3)可以有效提高椎間隙高度及椎間孔面積，并對后縱韌帶及黃韌帶重現整復，間接改善神經根管及中央管狹窄；(4)由于不穿過腰大肌，避免了腰叢神經損傷所引起的下肢功能障礙；(5)由于其椎間融合器的特異性，前緣較后緣略高，融合器較大，具有較好的恢復腰椎生理曲度和良好的椎間融合。在手術操作過程中，需注意以下幾點：(1)鉸刀處理過程中需打穿對側纖維環，做到對側徹底的松解；(2)對于骨量減少或間隙狹窄，伴或不伴骨性增生者，不可刮刀強行撐開椎間隙，避免終板損傷；(3)為保證融合器位置的準確，在椎間處理過程及試模置入時采用“垂直手法”；(4)若需更好地恢復腰椎前凸，融合器可置于Moro分區的1、2區(偏前緣)，若需更好地擴大神經根管及中央管，融合器可置于Moro分區的3、4區(偏后緣)。

本研究主要局限性在于：樣本數量少，隨訪時間短，缺乏隨機對照研究；早期腰腿痛的改善效果明顯，但遠期臨床效果觀察需進一步長期的隨訪和多中心大樣本的系統研究。

綜上所述，OLIF聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術治療單節段腰椎滑脫癥的早期臨床效果顯著，其微創、安全、有效，可明顯減少術中出血量，降低術后并發癥發生風險，利于滑脫復位，擴大椎間孔和硬膜囊的面積以發揮間接減壓作用，改善腰腿痛癥狀。