家庭照顧者提供感覺刺激應用于重型創傷性顱腦損傷昏迷患者的效果分析

劉海紅 韓曉寧 馬君芳

重型創傷性腦損傷患者因腦部重度受創，可引起腦組織缺血、缺氧、水腫等一系列繼發性損傷，導致患者持續處于雙眼緊閉、對刺激反應性降低的昏迷狀態[1]，加強患者感覺刺激可促進患者對外界刺激反應性，有利于喚醒患者、促進認知功能恢復。家庭照顧者系與患者具有強烈情感聯系的社會個體，家庭照顧者參與干預腦炎昏迷患者可有效喚醒患者[2]。我院選取重型創傷性顱腦損傷昏迷患者開展家庭照顧者參與干預的臨床效果研究，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年9月于我院就診的重型創傷性顱腦損傷昏迷患者165例，按照隨機數字表分為對照組83例和研究組82例。對照組中，男47例，女36例；年齡44～59歲，平均年齡(49.54±4.52)歲；心率100～108次/min，平均心率(104.26±2.28)次/min；體溫37.83～38.42 ℃，平均體溫(38.13±0.27)℃；收縮壓135～147 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，平 均 收 縮 壓(142.63 ±3.45)mmHg；呼吸頻率38～44次/min，平均呼吸頻率(40.27±1.04)次/min。研究組中，男39例，女43例；年齡43～57歲，平均年齡(49.69±4.48)歲；心率101～109次/min，平均心率(104.75±2.13)次/min；體溫37.92～38.40 ℃，平均體溫(38.06±0.29)℃；收縮壓136～148 mmHg，平均收縮壓 (142.84±3.62)mmHg；呼吸頻率39～44次/min，平均呼吸頻率(40.51±1.10)次/min。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：符合美國腦外傷基金會《2016嚴重創傷性顱腦損傷的管理指南(第4版)》中重型創傷性顱腦損傷昏迷診斷標準[3]，且經MRI確診；格拉斯昏迷評分量表(GCS)評分不超過8分；血流動力指標穩定。排除標準：伴有耳科病史；伴有癲癇發作史；脫落病例。

1.2 治療方法 兩組患者均給予基礎治療：常規輸液、控制血壓、降低顱壓、頭部低溫、防治感染，維持水電解質平衡，予以腦保護劑和神經營養劑。

對照組行護士感覺刺激干預。①喚醒：護士輕喚患者姓名，持續5 min；清洗其面部，協助患者完成翻身運動。②聽覺刺激：播放患者喜歡的音樂片段，持續5 min。③視覺刺激：將彩紙置于患者面前，引導其說出對應顏色，持續5 min；關上門窗并拉上窗簾，調暗病房光線，手電筒包上彩紙后反復照射患者頭面部正、側面，誘導其被動睜眼、閉眼，持續3 min。④觸覺刺激：用軟毛刷輕觸其四肢，用干凈的棉簽輕觸其上下唇，輕輕拍打患者四肢及軀干，用軟毛巾自肢體遠端至近端摩擦皮膚，持續10 min。⑤嗅覺刺激：用患者喜歡的香水、橙子、檸檬皮等氣味較強烈的食物放置于患者附近，引導其說出對應氣味、尋找氣味源頭，持續2 min。⑥體位刺激：在確保安全的情況下快速活動患者易攣縮關節及肢體，持續15 min。

研究組行家庭照顧者感覺刺激干預。①喚醒：家庭照顧者輕喚患者姓名，持續5 min；清洗其面部，在護士的指導下協助患者完成翻身運動。②聽覺刺激：坐在床旁向患者講述共同經歷的開心的往事，持續5 min。③視覺刺激：將家庭合影照片置于患者面前，引導其說出照片中每位成員的名字及角色，持續5 min；關上門窗并拉上窗簾，調暗病房光線，手電筒包上彩紙后反復照射患者頭面部正、側面，誘導其被動睜眼、閉眼，持續3 min。④觸覺刺激：用手指輕觸患者四肢及上下唇，輕輕拍打患者四肢及軀干，用軟毛巾自肢體遠端至近端摩擦皮膚，持續10 min。⑤嗅覺刺激：用患者喜歡的香水、橙子、檸檬皮等氣味較強烈的食物放置于患者附近，引導其說出對應氣味、尋找氣味源頭，持續2 min。⑥體位刺激：在確保安全的情況下快速活動患者易攣縮關節及肢體，持續15 min。兩組患者均干預1周。

1.3 觀察指標和評價標準 喚醒程度評價標準：分別于干預前、干預1周后經格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma score，GCS)從睜眼反應、應答情況、肢體活動等方面評價，總分為15分，評分與喚醒程度正相關。誘發動作電位潛伏期評價標準：于干預前、干預1周后經誘發電位檢查儀(加拿大Vivosonic In)將記錄電極放置于患者顱頂，接地電極放置于患者前額正中，參考電極放置于與聲音刺激同側的患者耳垂內側，經單側耳機輸入9 Hz短聲刺激，110 dB刺激強度，1 000次疊加，記錄并分析雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波峰潛伏期(peak latentcy，PL)。PL與動作電位活躍度負相關。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，其中計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后GCS評分比較 干預前兩組患者GCS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組患者GCS評分均顯著升高(P＜0.05)，且研究組顯著高于對照組(P＜0.001，見表1)。

表1 兩組患者干預前后GCS 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預前后GCS 評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者干預前后誘發動作電位PL比較干預前兩組患者左耳Ⅰ波、左耳Ⅲ波、左耳Ⅴ波、右耳Ⅰ波、右耳Ⅲ波、右耳Ⅴ波均差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組患者左耳Ⅰ波、左耳Ⅲ波、左耳Ⅴ波、右耳Ⅰ波、右耳Ⅲ波、右耳Ⅴ波均顯著縮短(P＜0.05)，且研究組顯著短于對照組(P＜0.05，見表2～3)。

表2 兩組患者干預前后左耳誘發動作電位PL比較(±s) 單位：s

表2 兩組患者干預前后左耳誘發動作電位PL比較(±s) 單位：s

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數 左耳Ⅰ波 左耳Ⅲ波 左耳Ⅴ波干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 83 1.91±0.32 1.83±0.29* 4.24±0.36 4.03±0.21* 6.35±0.35 6.13±0.23*研究組 82 1.88±0.43 1.69±0.27* 4.26±0.31 3.92±0.24* 6.31±0.28 6.02±0.20*t 0.508 3.210 -0.383 3.132 0.811 3.279 P 0.612 0.002 0.703 0.002 0.419 0.001

表3 兩組患者干預前后右耳誘發動作電位PL比較(±s) 單位：s

表3 兩組患者干預前后右耳誘發動作電位PL比較(±s) 單位：s

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數 右耳Ⅰ波 右耳Ⅲ波 右耳Ⅴ波干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 83 1.86±0.32 1.77±0.23* 4.15±0.26 3.91±0.17* 6.28±0.42 6.15±0.27*研究組 82 1.84±0.35 1.61±0.19* 4.18±0.20 3.83±0.16* 6.24±0.38 6.01±0.15*t 0.383 4.874 -0.831 3.113 0.642 4.124 P 0.702 ＜0.001 0.407 0.002 0.522 ＜0.001

3 討論

重型創傷性顱腦損傷患者因腦部血流量急劇降低，病理表現為腦水腫、顱內血腫、腦組織腫脹、顱內壓升高，可壓迫腦血管、加重腦組織缺血性損傷，導致能量代謝紊亂、腦組織代謝產物淤積，進一步加重腦水腫、顱內壓增高，形成惡性循環，加重腦部損傷，導致患者處于昏迷狀態[4-5]。護士與患者間的情感刺激較弱，對患者交感神經系統的激活作用較弱，誘發動作電位的作用有限，一定程度上可限制患者覺醒功能及認知功能恢復[6]。

常規臨床感覺刺激干預模式為護士予以多種刺激，其中聽覺刺激調節腦干網狀結構及大腦邊緣系統功能，促使正常腦細胞代償以彌補病變腦細胞功能障礙；視覺刺激可有效刺激視網膜及大腦皮層，誘發蘇醒狀態動作電位；觸覺刺激可激活上行性網狀激活系統軸索修復及再生，促使大腦皮層功能恢復；嗅覺刺激可興奮嗅覺神經，加強患者對外界刺激的感知功能；體位刺激可刺激新的突觸聯系的建立，促使認知功能恢復[7-8]。家庭照顧者感覺刺激干預在常規干預模式的基礎上增加情感刺激，可進一步激活大腦網狀系統交感神經系統，促進神經末梢處去甲腎上腺素的分泌釋放，降低神經細胞興奮閾值，進一步改善喚醒功能，促進患者認知功能的恢復[9]。

本研究中，干預后研究組GCS評分顯著高于對照組，患者雙耳Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波PL均顯著短于對照組，表明家庭照顧者提供感覺刺激應用于重型創傷性顱腦損傷昏迷患者可通過縮短誘發動作電位潛伏期來改善喚醒程度。常規臨床感覺刺激干預通過護士予以患者聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激、嗅覺刺激、體位刺激等多種形式的刺激，可有效增加腦內血流量，促使正常腦細胞代償以彌補病變腦細胞功能障礙；同時可增強患者腦干網狀結構處的喚醒反應，激活上行性網狀激活系統軸索修復及再生，促使刺激有效投射到患者大腦皮層，重塑神經環路、促進腦區功能重組，促使大腦皮層功能恢復，具有較好的喚醒功能[10]。家庭照顧者予以感覺刺激的干預模式在此基礎上增加情感刺激，可增強對大腦網狀系統交感神經系統的激活作用從而促進神經末梢處分泌釋放去甲腎上腺素，有效降低神經細胞興奮閾值、縮短動作電位潛伏期，進一步改善喚醒功能。

綜上所述，家庭照顧者提供感覺刺激應用于重型創傷性顱腦損傷昏迷患者，可通過縮短誘發動作電位潛伏期來改善喚醒程度、提高認知功能，可臨床推廣。