心肺運動試驗指導下的心臟康復對老年冠心病PCI術后患者心理應激反應及心功能的影響

楊國紅 王靜 蘇靜

經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療老年冠心病的常用術式，正念訓練及基礎運動訓練是臨床常規的心臟康復方式，正念訓練可緩解患者因心臟功能障礙導致的焦慮抑郁情緒，降低心臟收縮前負荷[1]，基礎運動訓練可增加心肌活動耐力，但因常規心臟康復運動缺乏行之有效的心臟康復干預措施，患者術后心功能仍較差，影響患者心理狀態。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)指導下心臟康復強調加強患者心肺功能監測，在確保患者安全的情況下科學增加患者心臟康復運動強度，應用于慢性心力衰竭患者可較好改善患者心功能[2]，基于此，我院選取老年冠心病PCI術后患者68例開展CPET指導下的心臟康復的臨床效果研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月于我院就診的老年冠心病PCI術后患者135例，按照隨機數字表分組。對照組67例，男38例，女29例；年齡65～79歲，平均年齡(71.37±3.74)歲；病程2～5年，平均病程(2.74±0.49)年；NYHA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級50例，Ⅲ級5例。研究組68例，男41例，女27 例；年 齡66 ～79 歲，平 均 年 齡(71.68±3.39)歲；病程2～5年，平均病程(2.58±0.43)年；NYHA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級53例，Ⅲ級6例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入患者符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標準[3]及《冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識》中PCI手術指征[4]。排除標準：伴有嚴重心力衰竭；伴有肌肉萎縮性疾病；脫落病例。

1.2 干預方法 對照組術后給予基礎康復訓練。①正念訓練：制作正念訓練的宣傳手冊、組織開展正念宣教會，為患者講授正念訓練的原理、應用、技巧；組織患者每周開展正念呼吸訓練、放松訓練、軀體掃描技術訓練、五官訓練等正念訓練，1次/d，20 min/次，5次/周。②基礎運動訓練：開展被動屈伸四肢、坐位懸吊雙腿、床邊站立、床邊走動、步行訓練、爬樓梯等運動強度較低的訓練，1次/d，30 min/次，5次/周。

研究組增加CPET指導下的心臟康復：根據患者風險等級及無氧閾水平選擇適當的運動強度。①有氧訓練：選擇有氧訓練踏車，運動前熱身15 min后，有 氧 踏 車 訓 練40 min，放 松5 min，1 次/d，60 min/次，5次/周。②抗阻訓練：采用彈力帶訓練，訓練強度前2個月為20%～40% 1RM，后1個月為40%～60% 1RM，每次鍛煉8組肌群，交替鍛煉上下肢肌肉，1組動作重復10次，每組動作持續10 min，30 min/d，5次/周。③柔韌性運動訓練：拉伸身體部位，拉伸時間由10～15 s緩慢延長至30 s，拉伸強度為伴有輕微疼痛，每個動作練習5 次，共10 min，20 min/d，5次/周。術后嚴密監測患者生命體征，當患者出現血壓升高、胸悶胸痛、面色蒼白、呼吸困難、頭暈乏力等癥狀時立即停止運動并及時予以對癥處理。兩組患者均干預3個月。

1.3 觀察指標和評價標準 ①心理應激反應評價標準：分別于康復前后經視覺模擬評分(VAS)評價患者疼痛程度，總分為10分，評分與疼痛程度正相關；經漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價患者焦慮程度，總分為56分，評分與焦慮程度正相關。②心功能評價標準：分別于康復前后經心肺功能遙測儀(德國CORTEX；型號METAMAX Ⅱ)檢測患者最大攝氧量(VO2Max)、無氧閾值(AT)、最大代謝當量(ME Max)、無氧閾時代謝當量(MEAT)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，其中計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理應激反應評分比較(見表1) 干預前兩組患者VAS評分、HAMA評分差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組患者VAS評分、HAMA評分均顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.001)。

2.2 兩組患者干預前后心功能比較(見表2) 干預前兩組患者VO2Max、AT、ME Max、MEAT差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組患者VO2Max、AT、ME Max、MEAT均顯著升高(P＜0.05)，且研究組均顯著高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者干預前后心理應激反應評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預前后心理應激反應評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

VAS評分 HAMA評分組別 例數干預前 干預后 干預前 干預后對照組 67 7.35±1.34 2.13±0.57* 25.46±3.15 19.38±3.72*研究組 68 7.23±1.28 1.67±0.38* 25.89±3.27 15.76±3.41*t 0.532 5.509 0.778 5.891 P 0.596 ＜0.001 0.438 ＜0.001

表2 兩組患者干預前后心功能比較(±s)

表2 兩組患者干預前后心功能比較(±s)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數干預前 干預后 干預前 干預后 干預前對照組 67 18.16±2.57 19.46±2.48* 12.42±2.35 14.56±2.44* 5.15±1.32研究組 68 18.23±2.38 21.87±2.39* 12.37±2.46 16.93±2.17* 5.09±1.38 t 0.164 5.748 0.121 5.960 0.258 P 0.870 ＜0.001 0.904 ＜0.001 0.797 VO2 Max/(mL·kg-1·min-1) AT/(mL·kg-1·min-1) ME Max/METs MEAT/METs干預后 干預前 干預后5.76±1.53* 3.67±0.75 4.05±0.68*6.35±1.61* 3.62±0.73 4.79±0.76*2.183 0.392 -5.964 0.031 0.695 ＜0.001

3 討論

冠心病系好發于老年人的心血管疾病，具有慢性遷延性、高復發性的特點，急性期可通過PCI術來重建血運，術后需配合抗血小板藥物及心臟康復運動以改善患者預后，若患者PCI術后運動不足，患者可因栓塞、血栓再次發病入院[5-6]。臨床術后康復訓練多為正念訓練聯合基礎運動訓練，可通過指導患者排解抑郁情緒來調節交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，促進血管舒張；同時可提高運動耐量，改善心肌代謝，增強心肌舒縮功能，具有一定的改善心功能的療效；但因其運動干預強度偏低，患者心肌代謝改善幅度較低，患者術后心功能仍較差。轉變術后心臟康復干預模式是改善患者心功能、降低心理應激損傷的關鍵[7]。

CPET指導下的心臟康復通過開展有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性運動訓練等形式的心臟康復運動[8-10]，可抑制過度激活的交感神經-腎素-血管緊張素- 醛固酮系統的活性，抑制血管過度收縮，提高冠脈血流量及血管彈性儲備能力，改善冠脈側支循環，提高冠脈動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，抑制血小板聚集，改善心肌供氧、調節心肌代謝，提高心臟的收縮功能。

VAS量表系評價患者疼痛程度的指標，其評分與疼痛程度及焦慮程度正相關；HAMA量表系評價患者焦慮程度的指標，其評分與焦慮程度正相關。本研究中，干預后研究組VAS評分、HAMA評分均顯著低于對照組，表明CPET指導下的心臟康復應用于老年冠心病PCI術后可降低心理應激反應。常規術后干預通過引導患者開展正念呼吸訓練、放松訓練、軀體掃描技術訓練、五官訓練等正念訓練，可引導患者感知內心、放松自身，一定程度上轉移對自身心功能障礙的焦慮情緒；CPET指導下的心臟康復在此基礎上增加多種形式的心臟康復訓練，可調整機體交感神經活性，降低機體警覺性，調整晝夜生物節律性，改善患者睡眠質量，有效緩解焦慮[7]；此外通過增強心功能可改善全身血液分布，減少局部缺血缺氧導致的軀體疼痛，進一步降低心理應激反應。

VO2Max、AT、ME Max、MEAT系評價患者心功能的指標，其水平與心功能正相關。本研究中，干預后研究組VO2Max、AT、ME Max、MEAT均顯著高于對照組，表明CPET指導下的心臟康復應用于老年冠心病PCI術后可增強心功能。CPET指導下的心臟康復通過開展有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性運動訓練等綜合心臟康復運動，可抑制機體過度激活的交感神經活性，改善血管內皮功能，促進血管舒張，降低心臟收縮前負荷，減少每次心臟泵血心臟做功，改善心肌代謝，從而提高患者心功能。

綜上所述，CPET指導下的心臟康復應用于老年冠心病PCI術后可通過降低交感神經活性降低心理應激反應、增強心功能。