核心肌群訓練聯合溫泉泥療、手法推拿對慢性下腰痛患者療效的影響

劉義超 石麗 劉博武 曲亞榮

慢性下腰痛(chronic low back pain) 發病率可高達80%，且發病人群中85%的患者沒有明確的病因[1]。故這種類型的下腰痛命名為非特異性慢性下腰痛，主要癥狀包括腰部疼痛、腰部活動度受限、步態異常。而步態異常的患者大多數是因為腰部疼痛而改變行走姿勢。主要誘發因素包括負重行走時間過長，其機制可能是高強度和高頻率的運動使肌肉亢進，從而造成肌肉疲勞和腰椎穩定性下降、腰部疼痛[2]，尤其是彎腰負重增加了軀干肌肉的負荷以及椎體之間的壓力，可能會加重下腰痛的癥狀發生[3]。研究顯示，軀干深肌群例如腹橫肌和多裂肌功能障礙與慢性下腰痛關系密切，如在慢性下腰痛患者步行時，其腹橫肌、多裂肌和棘旁肌收縮幅度和速度均降低，但是淺表肌群例如豎脊肌和腹直肌活動增加，從而導致了運動協調性下降。盡管軀干淺表肌群可增加脊椎強度和防止椎間盤突出，但是同時也認為淺表肌群可增加脊椎壓力負荷，造成脊椎疼痛和退化[4]。研究顯示核心肌群訓練可以增強肌力和機體協調能力、脊椎骨盆穩定性，重塑慢性下腰痛患者的脊椎功能，減少疼痛和功能障礙[5]，但是核心肌群訓練聯合溫泉泥療、手法推拿治療慢性下腰痛的報道不多見，故為了研究和幫助慢性下腰痛患者的生活質量恢復，我們隨機抽取了2018年1月至2019年9月療養區收治的符合要求的38例慢性下腰痛患者作為研究對象，以探討核心肌群訓練聯合溫泉泥療、手法推拿治療慢性下腰痛的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取我院2018年1月至2019年9月治療的38例慢性下腰痛患者，其中男18例，女20例；年齡26～43歲，平均年齡(34.12±10.39)歲；所有入選患者均符合下列標準。入選標準：所有患者均為自愿參加本研究，并簽署知情同意和倫理協議書；所有患者均符合慢性下腰痛診斷，病程＞4個月。臨床表現均有腰背部、腰骶部和骶髂部的疼痛；治療期間謹遵醫囑按照療程接受治療。排除標準：坐骨神經痛；膝關節以下放射痛；足底感覺異常；急性腰椎間盤突出；脊椎手術后；骨折，外傷，關節炎；其他系統如心血管系統、神經系統、呼吸系統等嚴重疾病；精神類疾病；腫瘤、傳染病、妊娠、感染等疾病。對所有符合要求的38例患者進行隨機分組，采用簡單隨機分組方法，按照患者年齡編碼排序，計算機生成隨機數，再將隨機數排序后將前19例患者分為治療組，后19例患者分為對照組。治療組患者男12例，女7例；平均年齡(34.45±11.49)歲，平均病程(2.48±2.87)年；對照組患者男11例，女8例，平均年齡(32.76±14.38)歲，平均病程(2.91±1.92)年，兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。患者試驗中止標準：治療或者訓練當中出現嚴重的不適反應或者受傷導致后續鍛煉無法進行；患者突發其他系統嚴重疾病。

1.2 方法 對照組患者接受手法推拿治療；治療組患者接受溫泉泥療、核心肌群訓練、手法推拿治療。核心肌群訓練，每周一、三、六分別進行一次，患者需著平底鞋。首先向患者普及核心肌群訓練相關理論知識，介紹相關肌群功能及活動方法，每次訓練前進行10～15 min的熱身拉伸，包括：前屈折疊式拉伸繩肌和小腿肌肉，懷抱嬰兒式拉伸髖屈肌，嬰兒式拉伸背部肌肉，站立側彎拉伸腹外斜肌和背闊肌等。核心肌群訓練首先進行基于下腰部、腹部和盆腔肌肉的等長力量訓練，主要訓練腹肌、膈肌、盆底肌和多裂肌，使患者控制腰骶部各個關節能力得到提高。接著患者進行各個姿勢的腹部核心肌群繃緊收縮訓練，包括坐、立、跪姿、四角支撐、仰臥、側臥，訓練中可調整傾斜角度控制重力負荷。在訓練中需要收下腹以正確訓練腹橫肌，同時康復理療師可用手指按壓腰椎棘突兩側多裂肌肌腱感受患者兩側用力情況，確保無腹外斜肌收縮，無骨盆后向移動，及時修正患者不正確的訓練姿勢。根據患者體能和訓練效果不斷提高訓練強度，最終達到10次/組，10 s/次的訓練標準，每次訓練時間30～45 min。溫泉泥療：療養區特色溫泉泥，其中包含多種礦物質及動植物腐殖體形成的膠凍物質，經溫泉水浸泡滋養至治療溫度(38.0 ℃)敷到身體各部位進行治療。治療泥厚度為2 cm，均勻平鋪于患者腰骶及背部，1次/d，10 min/次。治療泥外包一層塑料薄膜以及毛巾，以減少熱量散發。手法推拿治療，1次/d，20 min/次。兩組治療均持續20 d。

1.3 效果評估 療效標準則根據對入選患者進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，疼痛強度通過0～10分模擬評分，0分代表完全沒有疼痛，10分代表最大程度的疼痛。采用Oswestry功能障礙指數量表(oswestry disability index，ODI)測定下腰痛功能障礙的嚴重程度[6]。ODI量表分為10個部分，包括：腰痛腿痛程度、個人生活自理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況，每個部分由癥狀輕重程度分為6個等級，分別記0～5分。根據患者入院、出院時評分評價患者療效。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用(±s)表示，組間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者入院和出院時評分結果，見表1。經t檢驗統計分析得出：入院時兩組之間評分差異無統計學意義(P＞0.05)，出院時治療組VAS評分和ODI評分結果均明顯優于對照組(P＜0.05)。而對照組出院時與入院時VAS評分結果顯示，差異無有統計學意義(P＞0.05)，ODI評分結果顯示，對照組出院時癥狀較出院時明顯改善(P＜0.05)。

表1 兩組患者療效比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者療效比較(±s) 單位：分

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2.2 兩組患者不良反應比較 治療期間無一例患者發生不良反應，均可耐受治療。

3 討論

研究顯示，針對多裂肌和腹橫肌等肌肉的核心肌群訓練可以恢復下腰痛癥狀，幫助胸、腰椎、骨盆以及下肢受傷后在靜態和動態訓練中的康復[6]。包括主動直腿抬高訓練、臥位和立位的負重牽引、腹橫肌吸腹訓練(ADIM)[7]。腹橫肌的主要功能是維持脊椎的穩定性。正常情況下，腹橫肌優于四肢激活收縮從而維持脊柱的穩定，但是在下腰痛的患者中，其優先激活收縮的能力下降，導致了保護椎體穩定性的肌肉功能下降，從而使椎體活動增加，進而可能在運動中對脊柱結構造成損傷[8]。而多裂肌則是與腹橫肌共同收縮，產生緊束身作用來穩定脊柱。而且多裂肌與腹橫肌通過收縮可以增加腹內壓，從而提高人體旋轉和側向的穩定性，將腰椎受到的剪切力和旋轉力轉移至胸腰筋膜[9]。在脊柱穩定訓練中，吸腹通常是初始學習的動作，其目的是學會優先激活深層肌肉即腹橫肌，而非激活淺層的腹部肌肉和背部肌肉，包括腹內、外斜肌、腹直肌、豎脊肌。研究發現，正常情況下吸腹動作時腹橫肌處于向心收縮狀態，并牽拉兩側的腹部筋膜，使腹部肌筋膜即前側腹部筋膜和背部肌筋膜即胸腰筋膜的接點張力增加，從而使脊柱更加穩定[10]。而有學者[11]研究發現，按摩治療腰痛結果發現放松按摩法(輕撫、揉捏、振動、搖擺)和結構按摩法(筋膜放松、神經肌肉技術及其他軟組織放松術) 均能改善腰痛患者功能障礙，緩解癥狀，但兩種按摩方法療效無顯著性差異，故本研究將推拿作為對照組治療項目，且對按摩手法無特殊要求。臨床上還有針刀聯合核心穩定性訓練、BZY-A低頻治療儀、DMS配合核心肌力訓練、火針療法配合核心肌力訓練等諸多方法治療慢性非特異性下腰痛，均有不錯的療效[12-15]。五龍背療養區溫泉泥療為特色治療項目，治療泥中包含多種礦物質以及動植物腐殖體形成的膠樣物、有機物蛋白質顆粒的溫泉水一起混合成泥漿，經弱氡碳酸硅酸鹽溫泉水浸泡加熱后進行治療。溫泉泥療對人體的治療作用包括機械作用、溫熱作用、化學作用、生物和有機物等其他作用。本研究將特色泥療項目結合康復理療應用于慢性下腰痛患者的治療，結果顯示，核心肌群訓練聯合溫泉泥療、手法推拿治療，對于慢性下腰痛患者的治療有著顯著的效果。