傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效影響的Meta分析

易子涵 張海茹 李茜 鞠梅

腦卒中是我國首位致殘和致死性疾病，成為當今嚴重威脅人類健康的重要慢性疾病之一。腦卒中后約有3/4的患者留有不同程度的運動功能障礙、平衡功能障礙等，給患者的生活質量造成嚴重影響[1]。腦卒中恢復期的康復訓練對于患者恢復日常生活活動能力、回歸家庭和社會具有重要的意義[2]。健身氣功包括八段錦、易筋經、五禽戲、六字訣[3]，具有安全、易操作等特點，逐漸受到臨床研究的廣泛關注。較多研究顯示健身氣功在強身健體、預防疾病、治療疾病以及預后康復各個階段均具有較好的療效[2]。當前雖已有多篇研究報道某種健身氣功對腦卒中患者具有康復療效，但納入文獻質量不高，且尚未發現以四種健身氣功為整體研究其對腦卒中患者的康復療效的證據。因此本研究旨在通過Meta分析的方法探究傳統健身氣功對康復期腦卒中患者肢體運動功能、平衡功能等的影響，為腦卒中患者通過傳統健身功法進行康復治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 研究類型：國內外公開發表的隨機對照試驗；研究對象：符合腦卒中診斷標準，并經顱腦CT或MRI確診為腦梗死或腦出血的患者；干預措施：實驗組以健身氣功(八段錦、五禽戲、六字訣、易筋經)治療為基礎或聯合其他方法進行治療，對照組為非健身氣功治療；結局指標：Fugl-Meyer 運動功能量表評分、Berg平衡量表得分、改良Barthel指數得分。

1.1.2 排除標準 未說明研究設計類型；無法從文獻中提取有效的結局數據；文獻質量不符合；重復發表的研究。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊全文數據庫(VIP)，獲取已公開發表并符合評價標準的有關傳統健身氣功對腦卒中患者康復效果影響的隨機對照研究(RCTs)，檢索時間為建庫至2020年4月。英文檢索詞為：“qigong”OR“baduanjin”OR“liuzijue”OR“five mimic-animal boxing”OR“yijinjing”AND“Stroke”OR“Cerebrovascular Accident”OR“Apoplexy”OR“Brain Vascular Accident”；中文檢索詞為：健身氣功OR八段錦OR六字訣OR易筋經OR五禽戲AND卒中OR腦卒中OR中風OR腦出血OR腦梗死OR腦梗死OR腦血管意外。檢索策略為主題詞和自由詞相結合進行檢索，并進行了手工檢索確保檢索文獻的完整性。

1.3 文獻的篩選和資料的提取 由2名研究員根據本研究的納入和排除標準對文獻進行嚴格的篩選。在閱讀文獻標題、摘要后，去除不符合標準的文章，對符合標準的文獻進行全文閱讀；若在文獻篩選中遇到分歧，則由研究小組集體做出裁決。提取的內容主要包括：納入作者、發表年限、樣本量、干預措施、干預持續時間及頻率、結局指標、文獻質量評價。

1.4 質量評價 采用Revman 5.3統計軟件中的“偏倚風險評估”工具對納入的研究進行方法學質量及偏倚風險評價。評價內容包括：隨機序列的產生；分配隱藏；對研究者和受試者施盲；對結果測評者施盲；結果數據完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚。由2名研究員獨立對每條評價內容采用“低風險”“不清楚”“高風險”來具體評價，評價完成后對2人的評價結果進行比對，看是否一致；若評價結果不一致，由研究小組集體做出裁決是否納入有爭議的文獻。其中證據質量為A表示所有評價指標均滿足，提示發生偏倚的可能性很小；B表示評價指標部分滿足，提示發生偏倚的可能性為中度；C表示評價指標完全不滿足，提示發生偏倚可能性較高。對評價結果為C的文獻直接排除。

1.5 統計學分析 采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。本研究的評價指標均為連續性變量，因此采用均值差(MD)及其95%CI為康復療效的分析指標。首先進行研究的異質性檢驗(χ2檢驗)，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效應模型進行分析，若P＜0.1，且I2＞50%，通過敏感性分析尋找異質性來源，若異質性仍較大，選擇隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻315篇，未補充其他途徑相關文獻。經NoteExpress文獻管理軟件去除重復文獻后剩余文獻159篇；閱讀標題和摘要后篩選出納入文獻24篇；再仔細閱讀全文去除結局指標不符合及文獻質量差的文獻，最終納入14篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價 本研究納入14篇文獻[4-17]均為RCT，質量評價等級均為B級。12篇[4-5，8-17]報道了具體隨機方法；1篇[15]做到了分配隱藏；3篇[12，14-15]實施了盲法；12篇[4，6-14，16-17]文獻結果數據均完整；所納入的研究均報告了預先設計的全部指標，且基線均具有可比性。大多數研究在分配隱藏和盲法存在不足，2篇[5，15]文獻對受試者失訪原因進行描述，但是沒有進行意向性分析。納入文獻基本特征見表1，文獻質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

續表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效的影響

2.3.1.1 傳統健身氣功對腦卒中患者運動功能的影響 6篇文獻評價了采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)對腦卒中患者運動功能進行評價。納入研究結果間存在異質性(I2＝76%，P＜0.01)，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組采用傳統氣功干預后患者的運動功能水平高于對照組，差異有高度統計學意義[MD＝6.28，95%CI(2.64，9.92)，P＜0.001)]。見表3。3篇文獻評價了采用FMA對腦卒中患者下肢運動進行評價。納入研究結果間存在異質性(I2＝90%，P＜0.01)，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組采用傳統氣功干預后患者的運動功能水平高于對照組，差異有高度統計學意 義[MD＝6.24，95%CI(2.28，10.21)，P＝0.002]。見表3。

2.3.1.2 傳統健身氣功對腦卒中患者平衡功能的影響 9篇文獻評價了采用Berg平衡量表(BBS)對腦卒中患者平衡功能進行評價。納入研究結果間存在異質性(I2＝90%，P＜0.01)，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組采用傳統氣功干預后患者的運動功能水平高于對照組，差異有高度統計學意義[MD＝5.69，95%CI(2.97，8.40)，P＜0.001]。見表3。

2.3.1.3 傳統健身氣功對腦卒中患者的日常生活活動能力的影響 7 篇文獻評價了采用改良Barthel指數量表(MBI)對腦卒中患者日常生活活動能力進行評價。納入研究結果間存在異質性(I2＝98%，P＜0.01)，采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組采用傳統氣功干預后患者的運動功能水平高于對照組，差異有高度統計學意義[MD＝10.60，95%CI(3.33，17.87)，P＝0.004]。見表3。

2.3.2 傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效各項指標影響的敏感性分析及Meta分析 傳統健身氣功對腦卒中患者運動功能影響、平衡功能、日常生活活動能力進行敏感性分析，刪除對各項指標影響較大的研究再繼續進行效應量的合并。見表4。

表3 傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效影響的Meta 分析結果

表4 傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效影響的Meta 分析結果(刪除異質性較大文獻后)

2.3.3 傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效各項指標影響的偏倚檢驗 通過繪制漏斗圖發現各項結局指標的漏斗圖均對稱并通過STATA進行FMA、BBS以及MBI的Egger's test偏倚檢驗，得出P值分別為0.426、0.496、0.529均大于0.05，提示納入各項結局指標的研究均不存在發表偏倚。

3 討論

3.1 健身氣功對腦卒中患者運動功能的影響本研究Meta分析結果顯示健身氣功包含八段錦(2篇)、五禽戲(1篇)、易筋經(1篇)、六字訣(1篇)均可以改善腦卒中患者的肢體運動功能，尤其是下肢運動功能。八段錦多個動作要求屈膝下蹲，能夠下肢負重增加，下肢肌力增強，這可能是其能提高下肢運動功能的主要原因[18]。易筋經是以自身形體活動、心理調節、呼吸吐納結合為主要形式的運動[6]，其動作要求十分注重伸筋拔骨、旋轉扭曲，從而達到拉伸人體各部位的大小肌群、筋膜，以及肌腱、韌帶、關節囊等結締組織，提高骨骼、關節、肌肉等組織的活動功能。六字訣是一種以呼吸吐納為主的傳統健身功法，通過呼吸配合發音完成噓、呵、呼、、吹、嘻練習，可顯著增強心、肝、脾、肺、腎、三焦的功能[19]。六字訣提升腦卒中患者運動功能可能的機制為該鍛煉刺激了神經系統的興奮性，使更多的核心肌群參與收縮；該鍛煉有效刺激了皮質脊髓束的興奮，激活了更多核心穩定肌群參與收縮從而提高運動功能[20]。五禽戲是一種通過模仿多種動物的活動特征，結合自身形體活動、呼吸吐納、心理調節為主要運動形式的運動，可改善人體關節和腰肢的活動能力[21]。

3.2 健身氣功對腦卒中患者平衡功能的影響本研究Meta分析結果顯示健身氣功包含八段錦(6篇)和六字訣(1篇)，均可改善腦卒中患者的平衡功能。八段錦的動作緩慢柔和，習練時融入身體重心的不斷轉移及手臂的屈伸刺激肘部的活動從而提升上肢肌力和軀體的平衡[4]。習練八段錦時雙腿重心動、靜、虛、實變化，不僅促進交互神經支配的發展，而且使運動和感覺功能及其與中樞整合配合的協調性增強[4]。習練六字訣時，在平靜和用力呼吸時，膈肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌等核心肌群收縮使得腹內壓增高，抵抗橫膈肌和盆底肌的壓力，為脊柱完成各個方向的運動提供力量，以維持核心穩定，進而提高患者的平衡能力[11]。

3.3 健身氣功對腦卒中患者日常生活活動能力的影響 本研究Meta分析結果顯示健身氣功包含八段錦(4篇)和六字訣(1篇)，均可改善腦卒中患者的平衡功能。腦卒中患者ADL恢復很大程度上依賴于運動功能的改善，同時也與認知、吞咽、言語、情緒等因素相關[15]。有研究八段錦運動提高整體運動功能與整體認知功能的改善相關。鄭玉惠[22]研究顯示為期6個月的八段錦運動可明顯改善腦卒中后認知功能障礙患者的執行力、記憶力、注意力、處理速度。還有研究顯示八段錦可降低腦卒中患者抑郁程度[7]。

4 本研究的局限性及對今后研究的啟示

本研究存在以下局限性：納入的研究質量等級均為“B”級，尤其盲法與分配隱藏存在質量不足，提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚；各研究的干預時間和頻率以及實施培訓人員的不同，可能是導致異質性的主要原因之一；納入研究數量有限，各指標未根據不同干預措施、干預時間進行亞組分析可能會影響到合并結果的真實性。啟示：在今后的研究中，應嚴格按照對應研究類型的質量評價標準進行實驗設計實施；采用更為嚴謹的實驗設計，使用統一的結局指標探究四種傳統健身氣功對腦卒中患者康復療效結局指標比較，可使腦卒中患者根據自身情況，針對性選擇適合腦卒中患者的健身氣功療法，從而促進疾病后的快速康復。