傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效影響的Meta分析

易子涵 張海茹 李茜 鞠梅

腦卒中是我國首位致殘和致死性疾病，成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的重要慢性疾病之一。腦卒中后約有3/4的患者留有不同程度的運(yùn)動功能障礙、平衡功能障礙等，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練對于患者恢復(fù)日常生活活動能力、回歸家庭和社會具有重要的意義[2]。健身氣功包括八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣[3]，具有安全、易操作等特點(diǎn)，逐漸受到臨床研究的廣泛關(guān)注。較多研究顯示健身氣功在強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病、治療疾病以及預(yù)后康復(fù)各個階段均具有較好的療效[2]。當(dāng)前雖已有多篇研究報道某種健身氣功對腦卒中患者具有康復(fù)療效，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且尚未發(fā)現(xiàn)以四種健身氣功為整體研究其對腦卒中患者的康復(fù)療效的證據(jù)。因此本研究旨在通過Meta分析的方法探究傳統(tǒng)健身氣功對康復(fù)期腦卒中患者肢體運(yùn)動功能、平衡功能等的影響，為腦卒中患者通過傳統(tǒng)健身功法進(jìn)行康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)；研究對象：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死或腦出血的患者；干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組以健身氣功(八段錦、五禽戲、六字訣、易筋經(jīng))治療為基礎(chǔ)或聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療，對照組為非健身氣功治療；結(jié)局指標(biāo)：Fugl-Meyer 運(yùn)動功能量表評分、Berg平衡量表得分、改良Barthel指數(shù)得分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 未說明研究設(shè)計類型；無法從文獻(xiàn)中提取有效的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；文獻(xiàn)質(zhì)量不符合；重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)，獲取已公開發(fā)表并符合評價標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)效果影響的隨機(jī)對照研究(RCTs)，檢索時間為建庫至2020年4月。英文檢索詞為：“qigong”O(jiān)R“baduanjin”O(jiān)R“l(fā)iuzijue”O(jiān)R“five mimic-animal boxing”O(jiān)R“yijinjing”AND“Stroke”O(jiān)R“Cerebrovascular Accident”O(jiān)R“Apoplexy”O(jiān)R“Brain Vascular Accident”；中文檢索詞為：健身氣功OR八段錦OR六字訣OR易筋經(jīng)OR五禽戲AND卒中OR腦卒中OR中風(fēng)OR腦出血OR腦梗死OR腦梗死OR腦血管意外。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，并進(jìn)行了手工檢索確保檢索文獻(xiàn)的完整性。

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料的提取 由2名研究員根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。在閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要后，去除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文章，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀；若在文獻(xiàn)篩選中遇到分歧，則由研究小組集體做出裁決。提取的內(nèi)容主要包括：納入作者、發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)持續(xù)時間及頻率、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4 質(zhì)量評價 采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件中的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評價。評價內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究者和受試者施盲；對結(jié)果測評者施盲；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚。由2名研究員獨(dú)立對每條評價內(nèi)容采用“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險”來具體評價，評價完成后對2人的評價結(jié)果進(jìn)行比對，看是否一致；若評價結(jié)果不一致，由研究小組集體做出裁決是否納入有爭議的文獻(xiàn)。其中證據(jù)質(zhì)量為A表示所有評價指標(biāo)均滿足，提示發(fā)生偏倚的可能性很小；B表示評價指標(biāo)部分滿足，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；C表示評價指標(biāo)完全不滿足，提示發(fā)生偏倚可能性較高。對評價結(jié)果為C的文獻(xiàn)直接排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究的評價指標(biāo)均為連續(xù)性變量，因此采用均值差(MD)及其95%CI為康復(fù)療效的分析指標(biāo)。首先進(jìn)行研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若P＜0.1，且I2＞50%，通過敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)315篇，未補(bǔ)充其他途徑相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)159篇；閱讀標(biāo)題和摘要后篩選出納入文獻(xiàn)24篇；再仔細(xì)閱讀全文去除結(jié)局指標(biāo)不符合及文獻(xiàn)質(zhì)量差的文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究納入14篇文獻(xiàn)[4-17]均為RCT，質(zhì)量評價等級均為B級。12篇[4-5，8-17]報道了具體隨機(jī)方法；1篇[15]做到了分配隱藏；3篇[12，14-15]實(shí)施了盲法；12篇[4，6-14，16-17]文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整；所納入的研究均報告了預(yù)先設(shè)計的全部指標(biāo)，且基線均具有可比性。大多數(shù)研究在分配隱藏和盲法存在不足，2篇[5，15]文獻(xiàn)對受試者失訪原因進(jìn)行描述，但是沒有進(jìn)行意向性分析。納入文獻(xiàn)基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效的影響

2.3.1.1 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者運(yùn)動功能的影響 6篇文獻(xiàn)評價了采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(FMA)對腦卒中患者運(yùn)動功能進(jìn)行評價。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2＝76%，P＜0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)氣功干預(yù)后患者的運(yùn)動功能水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義[MD＝6.28，95%CI(2.64，9.92)，P＜0.001)]。見表3。3篇文獻(xiàn)評價了采用FMA對腦卒中患者下肢運(yùn)動進(jìn)行評價。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2＝90%，P＜0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)氣功干預(yù)后患者的運(yùn)動功能水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意 義[MD＝6.24，95%CI(2.28，10.21)，P＝0.002]。見表3。

2.3.1.2 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者平衡功能的影響 9篇文獻(xiàn)評價了采用Berg平衡量表(BBS)對腦卒中患者平衡功能進(jìn)行評價。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2＝90%，P＜0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)氣功干預(yù)后患者的運(yùn)動功能水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義[MD＝5.69，95%CI(2.97，8.40)，P＜0.001]。見表3。

2.3.1.3 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者的日常生活活動能力的影響 7 篇文獻(xiàn)評價了采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)對腦卒中患者日常生活活動能力進(jìn)行評價。納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2＝98%，P＜0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)氣功干預(yù)后患者的運(yùn)動功能水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義[MD＝10.60，95%CI(3.33，17.87)，P＝0.004]。見表3。

2.3.2 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效各項(xiàng)指標(biāo)影響的敏感性分析及Meta分析 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者運(yùn)動功能影響、平衡功能、日常生活活動能力進(jìn)行敏感性分析，刪除對各項(xiàng)指標(biāo)影響較大的研究再繼續(xù)進(jìn)行效應(yīng)量的合并。見表4。

表3 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效影響的Meta 分析結(jié)果

表4 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效影響的Meta 分析結(jié)果(刪除異質(zhì)性較大文獻(xiàn)后)

2.3.3 傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效各項(xiàng)指標(biāo)影響的偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖均對稱并通過STATA進(jìn)行FMA、BBS以及MBI的Egger's test偏倚檢驗(yàn)，得出P值分別為0.426、0.496、0.529均大于0.05，提示納入各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的研究均不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 健身氣功對腦卒中患者運(yùn)動功能的影響本研究Meta分析結(jié)果顯示健身氣功包含八段錦(2篇)、五禽戲(1篇)、易筋經(jīng)(1篇)、六字訣(1篇)均可以改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動功能，尤其是下肢運(yùn)動功能。八段錦多個動作要求屈膝下蹲，能夠下肢負(fù)重增加，下肢肌力增強(qiáng)，這可能是其能提高下肢運(yùn)動功能的主要原因[18]。易筋經(jīng)是以自身形體活動、心理調(diào)節(jié)、呼吸吐納結(jié)合為主要形式的運(yùn)動[6]，其動作要求十分注重伸筋拔骨、旋轉(zhuǎn)扭曲，從而達(dá)到拉伸人體各部位的大小肌群、筋膜，以及肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織，提高骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等組織的活動功能。六字訣是一種以呼吸吐納為主的傳統(tǒng)健身功法，通過呼吸配合發(fā)音完成噓、呵、呼、、吹、嘻練習(xí)，可顯著增強(qiáng)心、肝、脾、肺、腎、三焦的功能[19]。六字訣提升腦卒中患者運(yùn)動功能可能的機(jī)制為該鍛煉刺激了神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使更多的核心肌群參與收縮；該鍛煉有效刺激了皮質(zhì)脊髓束的興奮，激活了更多核心穩(wěn)定肌群參與收縮從而提高運(yùn)動功能[20]。五禽戲是一種通過模仿多種動物的活動特征，結(jié)合自身形體活動、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)為主要運(yùn)動形式的運(yùn)動，可改善人體關(guān)節(jié)和腰肢的活動能力[21]。

3.2 健身氣功對腦卒中患者平衡功能的影響本研究Meta分析結(jié)果顯示健身氣功包含八段錦(6篇)和六字訣(1篇)，均可改善腦卒中患者的平衡功能。八段錦的動作緩慢柔和，習(xí)練時融入身體重心的不斷轉(zhuǎn)移及手臂的屈伸刺激肘部的活動從而提升上肢肌力和軀體的平衡[4]。習(xí)練八段錦時雙腿重心動、靜、虛、實(shí)變化，不僅促進(jìn)交互神經(jīng)支配的發(fā)展，而且使運(yùn)動和感覺功能及其與中樞整合配合的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)[4]。習(xí)練六字訣時，在平靜和用力呼吸時，膈肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等核心肌群收縮使得腹內(nèi)壓增高，抵抗橫膈肌和盆底肌的壓力，為脊柱完成各個方向的運(yùn)動提供力量，以維持核心穩(wěn)定，進(jìn)而提高患者的平衡能力[11]。

3.3 健身氣功對腦卒中患者日常生活活動能力的影響 本研究Meta分析結(jié)果顯示健身氣功包含八段錦(4篇)和六字訣(1篇)，均可改善腦卒中患者的平衡功能。腦卒中患者ADL恢復(fù)很大程度上依賴于運(yùn)動功能的改善，同時也與認(rèn)知、吞咽、言語、情緒等因素相關(guān)[15]。有研究八段錦運(yùn)動提高整體運(yùn)動功能與整體認(rèn)知功能的改善相關(guān)。鄭玉惠[22]研究顯示為期6個月的八段錦運(yùn)動可明顯改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的執(zhí)行力、記憶力、注意力、處理速度。還有研究顯示八段錦可降低腦卒中患者抑郁程度[7]。

4 本研究的局限性及對今后研究的啟示

本研究存在以下局限性：納入的研究質(zhì)量等級均為“B”級，尤其盲法與分配隱藏存在質(zhì)量不足，提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚；各研究的干預(yù)時間和頻率以及實(shí)施培訓(xùn)人員的不同，可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的主要原因之一；納入研究數(shù)量有限，各指標(biāo)未根據(jù)不同干預(yù)措施、干預(yù)時間進(jìn)行亞組分析可能會影響到合并結(jié)果的真實(shí)性。啟示：在今后的研究中，應(yīng)嚴(yán)格按照對應(yīng)研究類型的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計實(shí)施；采用更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計，使用統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)探究四種傳統(tǒng)健身氣功對腦卒中患者康復(fù)療效結(jié)局指標(biāo)比較，可使腦卒中患者根據(jù)自身情況，針對性選擇適合腦卒中患者的健身氣功療法，從而促進(jìn)疾病后的快速康復(fù)。