系統論及模擬場景的教學模式在住院醫師規范化培訓惡性心律失常教學中的應用

呂 穎，張軍波，祁 杰

(1.西安交通大學第三附屬醫院暨陜西省人民醫院心血管病院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學第一附屬醫院周圍血管科，陜西 西安 710061)

住院醫師規范化培訓是將醫學畢業生培養成為一名合格臨床醫生的必要手段，是為臨床培養具有良好職業素養、扎實醫學理論基礎和規范的臨床技能，能獨立承擔專業常見病、多發病診療工作的臨床醫師，也是為了在合格的臨床醫生基礎上進一步培養優秀醫生奠定基礎。目前心內科傳統的講授式教學，存在較大局限性。規培醫師普遍反映理論與實踐脫節，缺乏從人體系統化多角度來理解實際病例，存在普通章節化標準教學與復雜的臨床問題的矛盾。

1 系統論的概念和要求

系統論的核心思想是系統的整體觀念。包含復雜性、整體性、關聯性及動態平衡性等特征[1]。這就要求帶教教師既要有豐富的臨床經驗和扎實的醫學基本功，在教學過程中又要有全科思維和意識。在當前的教學實踐中，傳統的以學科為中心教學模式的缺點越來越明顯，表現為基礎和臨床實踐存在脫節、課程孤立、內容重復及專業學科間分隔等。而系統論指導下以器官系統為軸線的整合教學模式，在生理、病理、病理生理及影像學層面下，將基礎醫學和臨床學科橫向整合，有利于基礎和臨床的聯系，強化學習的邏輯性及對思維和創新能力的培養[2]。通過系統論的觀點,促使規培學員在心內科教學及實際工作中樹立全局觀念[3]。

2 情景模擬演練的重要性

在住院醫師規范化培訓中如何提供培訓醫師各種層次實踐機會是一個重要課題。心血管內科具有工作節奏快、風險大及應急性高等特點，尤其是對急性冠脈綜合征、惡性心律失常和心源性休克等需要快速判斷處理的心血管急癥的處理。需要住院醫師在緊急情況下具有清晰的判斷思路、系統性的認識、理論知識扎實及操作熟練，才能保障患者安全。但低年資的規培醫師通常缺乏足夠的理論知識儲備及實踐經驗，缺乏真實世界的應急演練和熟練的操作技能。采用模擬場景的綜合教學模式或為心血管專業住院醫師規范化培訓提供新的思路[4-5]。

3 系統論及模擬場景的綜合教學模式

為提高規培醫師心血管急癥的系統判別及綜合急救能力，我科在住院醫師規范化培訓中采用了在經典大課講授的基礎上，進一步以問題為導向、師生共同參與、逐步遞進的情景模擬演練的教學方式，取得了令帶教教師和學員均滿意的效果。

方法：建立培訓計劃和組建培訓小組。培訓組由2～4名具有規培教師證的高年資主治醫師或副主任醫師統一培訓后擔任帶教教師。培訓組長由科室教學秘書擔任。培訓的內容包括：理論、操作及模擬場景急救等方面。依據人民衛生出版社第9版《內科學》教材，結合國際國內最新指南，將心血管內科常見急危重癥的模擬病例規劃為培訓的內容，強化理論與實踐教學相結合。理論方面采取集中授課方式，系統化講授模擬疾病從解剖、病理、病理生理到臨床表現、診斷與鑒別診斷、常用藥物的使用、急救方案及結果判斷等。操作培訓除了包括如查體、心電圖及心電監護在內的基礎操作，更強化心肺復蘇、呼吸囊及電復律等急救操作。培訓小組內統一備課，統一標準后由專人示范，并集中練習、定期考核。教學中最后的臨床思維能力環節，教師組課前準備多種復雜臨床情景，督促學員文獻查閱，提出問題，尋求解決方案；演練時每一位學員抽取題目，分析作答，其余學員觀摩，教師引導把控，分層次逐步深入提問，最后總結。

規培醫師的急救情景模擬演練方法如下：首先，對所有學員均采取LBL教學法(lecture-based learning), 即傳統的以講義為基礎的講授式教學法, 眾多高校采取的最常見教學模式。采用集體式全程灌輸教學，以授課為中心，以教師為主體, 教材完整、理論系統，強化各知識點的掌握、系統性和連貫性，提供學習的基本要點。LBL教學法還可以節省教學資源，有助于初步掌握知識要點，尤其對接受能力相對較差的學生。在準確、快速地將知識傳授學生的基礎上，可以結合自身的臨床經驗，把最新的學科進展主動展示給學生，在此方面LBL教學法有自身的優勢[6]。但LBL教學法以教師為主體,通常在講“大課”過程中更注重知識量的傳播, 還可能出現滿堂灌的情況，存在學生被動學習的缺點，不利于調動學生學習的主觀能動性，影響住院醫師規范化培訓學員臨床思維能力及綜合分析能力的培養。首先采取LBL教學法，目的在于為學生系統介紹各個知識點，理論串講，以系統論建立學習單元的基本框架結構，為后續縱深化學習奠定基礎，節省教學時間及成本。

同時對隨機選擇的部分學員，在LBL教學法的基礎上，引入以問題為導向(problem-based learning，PBL)的教學法[7]及以案例為先導(case study based learning,CBL)的教學法[8]。與LBL教學法不同，PBL教學法強調以學生為中心，在帶教教師引導下根據問題獨立收集資料, 以小組討論為主要形式，培養學生主動型學習，解決臨床問題的過程。但同樣存在因小組討論式教學模式，需要更多的課時和教師，教學負擔較重的缺點。此外，教師進行有限的提示，學生處于主導地位，存在學習的異質性，對問題理解、分析及解決存在顯著差異。在LBL教學法基礎上，在前期知識點獲得初步儲備后，以學生為中心，分2～3個小組，避免過多分組分散教學，影響效果。學生自行圍繞具體病例的臨床表現、病理生理、影像學表現、診斷、鑒別診斷、治療、預后、研究動態等問題進行研究的學習，根據模擬病例來設計方案，全程標準化操作、示范。在標準情景描述下進行急救模擬演練，情景、內容盡量與實際搶救保持一致。培訓小組成員扮演醫生，由規培醫師扮演患者。要求演練口頭闡述與操作同步進行。再由規培醫師分別扮演醫生和患者。模仿帶教教師在標準情景下模擬演練，做到規培醫師均參與，并與標準流程對比，查找錯誤疏漏，進行討論，從而進行糾正。需要規培醫師提前預習，廣泛閱讀文獻，提出問題。

CBL教學法也稱作個案法，特點是以案例為先導、以問題為基礎、以學生為主體及以教師為主導的小組討論式的開放教學法。經典的案例有助于學生對理論知識要點的理解，并圍繞案例引入一系列發散性問題，深入討論，將理論與實踐有機結合，從而提高學生分析和解決問題的能力。學生和教師并重，教師需要依靠經驗和學習不斷提高應用效果，指導學生學會運用所學理論知識分析、提出和解決問題；學生則需要在掌握基礎知識理論的基礎上，開拓思維，閱讀文獻，深入分析、歸納，通過小組討論發揮主觀能動性自主學習。但是CBL對病案、學生和教師的要求都較高，案例須典型，學生在課前就需要掌握基礎知識點并積極準備，教師理論知識要深厚而扎實，思路敏銳。我們在標準情景基礎上衍生出不同模擬場景，不同規培醫師抽取不同亞單元場景，現場演練，培訓小組成員同其余規培醫師參與討論。每種案例都演練一次。采用小組討論教學模式：以學生為主體, 以教師為引導，以病例為導向, 以問題為基礎。避免固化思維，拓展思路，運用系統論，打破學科界限，聯系除心血管專業外其他臨床專業知識，對心血管急癥鑒別診斷，對伴發疾病同步處理。

4 系統論及模擬場景的綜合教學模式效果

我科通過調研，發現規培醫師在心內科輪轉時對心律失常的處置最沒把握。故以臨床上輪轉的規培醫師普遍認為的突發應急處置不到位、應急操作不熟練、考慮不全面及易失誤的惡性心律失常處理流程為例。對2017-2019年在我科輪轉的80名規培醫師就惡性心律失常、阿-斯綜合征發作時處理進行專題教學。從理論知識、急救操作技能及臨床思維三方面進行打分考核。包括惡性心律失常方面的臨床表現、診斷與鑒別診斷、急救流程、心肺復蘇、常用藥物的使用及電復律禁忌和操作實踐的規范性、處置時限、緊急處置后的判斷等進行考核。

模擬演練效果評價方法：80人隨機分為兩組，LBL教學法組與模擬演練組(LBL+CBL及PBL 教學法)各40人。

4.1 考核結果及滿意度分析

4.1.1 理論知識、操作技能及急救能力的考核

理論知識閉卷考試，包括惡性心律失常的判斷、處理原則及藥物使用類別和禁忌證。操作技能考核分兩部分：①使用心電圖機完成十八導聯心電圖并出完整報告；②電復律的急救流程：包括心搏驟停的判斷，心肺復蘇，除顫儀連接、參數設置(同步與非同步、電壓)、放電，電復律后效果判斷及進一步處理。臨床思維考核是預備各種情景模擬演練中抽題，內容包括各種對病史采集、查體、預判、操作是否正確、熟練程度、急救搶救藥物的使用、對突發事件的應急能力、應急流程的執行情況、搶救記錄的書寫等。理論知識、操作技能及臨床思維滿分均為 100 分。總分為三科分數取平均分。

4.1.2 規培醫師情景模擬演練的滿意度進行測評

規培醫師對情景模擬演練的滿意度進行測評，分為不滿意、一般、滿意及非常滿意。對教學滿意度進行匿名測評。共發放并回收調查問卷 80 份。

4.2 結果分析

規培醫師情景模擬演練組的理論知識、操作技能及臨床思維成績均顯著高于單純LBL教學法組，兩組相比差異有統計學意義(P<0.01)(見表1)。調查顯示情景模擬演練組滿意度高于單純LBL教學法組(見表 2)。

表1 規培醫師單純LBL教學法組與情景模擬演練組理論知識、操作技能及臨床思維成績(分，

表2 規培醫師單純LBL教學法組與情景模擬演練組滿意度

經過情景模擬演練的規培醫師，隨后參加科室值班時處理患者突發情況更自信，對多種臨床心律失常判斷處理更準確，對值班的擔憂明顯減輕。除了考核分數的提升外，后期的隨訪調查顯示，規培學員學習能力增強，發現、分析和解決問題的能力持續提升，具有良好的臨床思維習慣，能夠發揮主觀能動性自主學習。在其他輪轉科室學習期間，規培醫師繼續保持系統論與最新文獻指南學習相結合，善于提出問題、團隊協作和主動學習。

5 討論

因情景模擬演練教學具有主動性、互動性及實踐性等特點，被越來越多地應用在醫院的教學和培訓中，縮短了醫護人員從理論知識學習到臨床實踐的時程[9]。比單純的理論授課、視頻學習更為直觀、更加有助于理解記憶及層次更靈活豐富。在傳統大課講授知識點的基礎上，圍繞問題進行綜合課程, 以發揮規培醫師學習的主觀能動性, 廣泛閱讀文獻，提出問題，在獲取新知識基礎上，以培養綜合素養及解決問題的創新力為教學目標。在系統論指導下，采用器官系統為中心的教學模式，將基礎醫學、臨床學科橫向整合，融入LBL教學法、PBL教學法及CBL教學法在內的各種情景模擬演練，強化學習的邏輯性，提高臨床實踐預判的準確性，縮短從判斷到臨床處置的時間，有利于基礎和臨床的聯系，增強了對思維和創新能力的培養，其理論知識、操作技能及分析解決問題的能力得到了提升。

此外，扎實而有連貫性的理論知識和跨學科的整合性知識對于心內科規培醫師來說是一大難點，但在臨床實踐中又必不可少。系統論指導下的情景模擬演練綜合教學模式，不但從知識的連貫性和整合性方面提高了規培醫師的自學能力和處理現實中復雜醫療問題的能力, 同時提高了團隊協作能力[10]。傳統心內科培訓注重單項技能培訓，而相對忽視心內科專業惡性心律失常等心血管急癥搶救現場的復雜性和團隊合作，導致流程不夠順暢，判斷時間過長，啟動時間延遲，團隊配合能力較差。團隊情景模擬演練通過典型且逼真的搶救情景，要求訓練者按既定的最佳程序完成一系列流程，達到提高個人急救技能和團隊協同配合的目的。這不但有利于醫生的個人發展, 也適應了醫療系統對綜合性協作型醫學人才的需要。規培質量顯著提升，對規培醫師而言，滿意度也明顯升高，達到了雙贏的教學目標。

本研究顯示，在傳統的講授式教學基礎上，經過以問題為導向的教師與學員并重的開放式情景模擬演練教學后，住院規培醫師的理論知識、操作技能及臨床思維考核成績均顯著提升，教學效果滿意。學員滿意度也得到提升。因此，系統論及模擬場景的綜合教學模式可以提高住院醫師心血管急癥規范化培訓的效果及培訓滿意度，值得在臨床推廣使用。