團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)模式在口腔專科醫(yī)護(hù)人員急救培訓(xùn)中的應(yīng)用及效果評價(jià)

胡志萍，胡 昱，虎小毅，程 政

(1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院，陜西 西安 710004；2.陜西省牙頜疾病臨床研究中心，陜西 西安 710004)

急危重癥患者搶救工作質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體水平、應(yīng)急能力的一個(gè)重要標(biāo)志。現(xiàn)場急救人員的嫻熟技能、醫(yī)護(hù)間的高效配合，搶救時(shí)間爭取直接關(guān)系到搶救質(zhì)量和成功率[1-2]。口腔專科醫(yī)院由于診療特點(diǎn)，急危重癥患者較少，醫(yī)護(hù)人員的急救能力隨著工作時(shí)間的推移會(huì)逐漸弱化，工作中一旦遇到患者出現(xiàn)危急狀況，可能會(huì)出現(xiàn)不能及時(shí)做出正確的急救處置與搶救的現(xiàn)象，致使口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全隱患增加[3]。為了提高醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場急救技能水平和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，我們改變原有的醫(yī)護(hù)分開單獨(dú)培訓(xùn)的模式，采用新的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)演練模式[4]進(jìn)行統(tǒng)一的急救培訓(xùn)與演練，取得了良好的效果。

1 培訓(xùn)對象和方法

1.1 一般資料

選取三級甲等口腔專科醫(yī)院13個(gè)臨床科室共78名醫(yī)護(hù)骨干人員作為培訓(xùn)對象，組成13個(gè)科室急救團(tuán)隊(duì)，每個(gè)科室團(tuán)隊(duì)1～2名醫(yī)生和2～3名護(hù)士，見表1。

表1 培訓(xùn)對象一般資料[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)形式

聘請具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的口腔醫(yī)院急診醫(yī)師、頜面外科醫(yī)師及護(hù)士長及麻醉醫(yī)生擔(dān)任培訓(xùn)教師，培訓(xùn)教師均具有副高以上職稱。首先對各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救知識(shí)的理論培訓(xùn)；然后選取2名醫(yī)生6名護(hù)士組成兩組急救小組，每組4人(1名醫(yī)生3名護(hù)士)，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)急救訓(xùn)練。這兩個(gè)急救小組作為示范團(tuán)隊(duì)。隨后每個(gè)科室選派4名醫(yī)護(hù)人員(1名醫(yī)生和3名護(hù)士)組成科室急救團(tuán)隊(duì)，由示范小組進(jìn)行示范后進(jìn)行急救操作分項(xiàng)培訓(xùn)以及團(tuán)隊(duì)配合急救演練。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

包括：單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)、吸氧和簡易呼吸氣囊使用方法、心電監(jiān)護(hù)儀操作、除顫、靜脈輸液、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程、搶救護(hù)理記錄書寫、緊急情況報(bào)訊內(nèi)容及患者家屬人文關(guān)懷等；

1.2.3 團(tuán)隊(duì)急救模擬演練

根據(jù)口腔門診急救特點(diǎn)，將急救場地分為患者在牙椅上急救和患者在地面上急救2種形式。患者在牙椅上急救時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生站在患者右側(cè)，進(jìn)行評估與判斷，確定患者需要急救時(shí)，放低牙椅頭枕，調(diào)整牙椅至水平位，將醫(yī)生治療椅迅速墊于牙椅的上半部分起到支撐作用，實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇；護(hù)士1站在患者頭部，開放氣道，進(jìn)行給氧下呼吸氣囊人工呼吸；護(hù)士2站在患者右側(cè)腰腿部位置，將心電監(jiān)護(hù)儀放在牙椅治療臺(tái)上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，實(shí)施除顫；護(hù)士3站在患者左側(cè)肩部位置(牙椅吸唾裝置前)，建立靜脈通路，執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥。患者在地面上急救時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生與護(hù)士1位置不變，護(hù)士2站在患者左側(cè)胸部位置，連接心電監(jiān)護(hù)儀并實(shí)施除顫；護(hù)士3站在患者左側(cè)腿部位置，建立靜脈通路，執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥。

1.3 評價(jià)方法

采用自制的團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)效果評價(jià)表，對13個(gè)科室接受急救培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)前后評價(jià)，包括急救操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、操作時(shí)間三個(gè)維度共17個(gè)條目，其中“急救操作”9個(gè)條目、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”4個(gè)條目、“操作時(shí)間”4個(gè)條目，在“急救操作”9個(gè)條目和“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”4個(gè)條目中，每個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法，其中“非常熟練”計(jì)5分，“比較熟練”計(jì)4分，“熟練”計(jì)3分，“一般”計(jì)2分，“不熟練”計(jì)1分；“操作時(shí)間”包括4個(gè)條目：搶救總時(shí)間、帶氧人工呼吸開始時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間以及開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，以“秒”計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析等。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員急救能力培訓(xùn)前后對比

培訓(xùn)前，醫(yī)護(hù)人員急救能力評分最低的三項(xiàng)為：搶救記錄書寫(1.92±1.12)、靜脈輸液(2.46±1.13)、溝通報(bào)告(2.92±0.86)；評分較高的為：吸氧(4.54±0.66)、簡易呼吸氣囊(4.15±1.07)、心電監(jiān)護(hù)儀(4.08±0.64)。經(jīng)過理論及操作培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員的“急救操作”中，胸外心臟按壓、吸氧、除顫、靜脈輸液、搶救護(hù)理記錄書寫5項(xiàng)技能與培訓(xùn)前比較有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”中，分工明確、人員站位合理、迅速有序、溝通報(bào)告4方面培訓(xùn)后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；“操作時(shí)間”統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后搶救總時(shí)間、帶氧人工呼吸時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間以及開始心電監(jiān)護(hù)時(shí)間均縮短，其中帶氧人工呼吸時(shí)間及開始心電監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員急救能力培訓(xùn)前后對比

2.2 醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作總體評價(jià)與急救時(shí)間的相關(guān)性分析

醫(yī)護(hù)人員“分工明確”和“迅速有序”與搶救總時(shí)間、帶氧人工呼吸時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間和開始心電監(jiān)護(hù)時(shí)間均具有明顯的相關(guān)性(P<0.05)；“人員站位合理”中除與“帶氧人工呼吸時(shí)間”無相關(guān)性外，與搶救總時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間和開始心電監(jiān)護(hù)時(shí)間均具有明顯的相關(guān)性(P<0.05)；“溝通報(bào)告”與各項(xiàng)急救時(shí)間無相關(guān)性，見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作總體評價(jià)與急救時(shí)間的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)方式有利于提高醫(yī)護(hù)人員的急救操作水平

由于口腔專科診療工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性，急危重癥患者非常少，口腔專科醫(yī)護(hù)人員的急救技能變得日趨生疏，雖然醫(yī)院每年會(huì)定期組織急救理論知識(shí)和操作的培訓(xùn)，但是傳統(tǒng)的急救技能培訓(xùn)只是在仿真模擬人身上單項(xiàng)進(jìn)行操作訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員只是教條的掌握操作流程、執(zhí)行操作步驟[5]。一旦醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入到急救演練現(xiàn)場，由于緊張、慌亂，導(dǎo)致急救現(xiàn)場秩序忙亂，各急救人員單項(xiàng)操作成績并不理想。通過對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能單項(xiàng)培訓(xùn)結(jié)合團(tuán)隊(duì)急救演練的培訓(xùn)方式后，醫(yī)護(hù)人員可以系統(tǒng)、完整地回顧相關(guān)急救理論知識(shí)和實(shí)踐操作技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，通過培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員的急救操作水平較培訓(xùn)前均得到了提高，其中胸外心臟按壓、吸氧、除顫、靜脈輸液以及搶救記錄書寫技能水平提高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

胸外心臟按壓、簡易呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)儀以及吸氧4項(xiàng)操作均達(dá)到“非常熟練”的程度，“口頭醫(yī)囑執(zhí)行”和“搶救記錄書寫”2項(xiàng)操作水平雖然有所提高，但僅僅處于“熟練”的程度，這與口腔專科護(hù)士急救患者接觸少、業(yè)務(wù)生疏有關(guān)。口腔專科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行急救培訓(xùn)十分必要，并具有良好的效果，對提高口腔專科醫(yī)院的急救水平大有幫助。

3.2 分工明確和站位固定有助于提高團(tuán)隊(duì)急救的工作效率和協(xié)作能力

心搏驟停以及其他威脅生命的情況可能會(huì)在口腔診室的任何地方發(fā)生，如候診室、休息室、醫(yī)生辦公室和治療室。心搏驟停的病人發(fā)病時(shí)如果正坐在牙科診療椅上，如果有可能的話，要將病人從診療椅轉(zhuǎn)移到地板上，以便實(shí)施基礎(chǔ)生命支持，如果沒有合適的施救空間，基礎(chǔ)生命支持應(yīng)該在牙科診療椅上進(jìn)行[6]。由于牙椅治療單元兩側(cè)有物理隔斷，寬度一般僅3米，牙椅右側(cè)與醫(yī)生電腦工作臺(tái)之間僅有0.9～1米的距離，牙椅左側(cè)有吸唾裝置及痰盂，因此空間非常有限。為了保證急救工作有序進(jìn)行，急救團(tuán)隊(duì)中各成員務(wù)必角色清晰、分工明確、站位固定。分工明確使得急救人員各自快速準(zhǔn)確地實(shí)施急救措施，避免出現(xiàn)措手不及、現(xiàn)場忙亂，為挽救患者生命創(chuàng)造必要條件[7]；固定站位使得急救人員各就各位，無須為不必要的走動(dòng)而浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)避免了因空間有限而影響操作實(shí)施或動(dòng)作中斷[8]。從表2中可以看出，團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)后，搶救總時(shí)間、帶氧人工呼吸時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間及心電監(jiān)護(hù)時(shí)間均較培訓(xùn)前縮短，其中帶氧人工呼吸時(shí)間及心電監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后搶救總時(shí)間(216.69±53.87s)和建立靜脈通路時(shí)間(153.62±50.14s)雖然較培訓(xùn)前縮短了，但與張連榮等[8]及陳秋菊等[9]研究結(jié)果對比仍然耗時(shí)較長，張連榮研究結(jié)果：搶救總時(shí)間(156.50±10.20s),開通靜脈通道時(shí)間(85.10±9.00s)；陳秋菊研究結(jié)果：搶救總時(shí)間(173.25±12.30s),開通靜脈通道時(shí)間(87.70±7.69s)，這可能與口腔專科醫(yī)院門診護(hù)士長期不接觸靜脈輸液操作有關(guān)，后期需要進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練，以保證應(yīng)急狀況下為患者及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員分工明確、相互協(xié)助，能夠強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，增強(qiáng)個(gè)體間的默契度和合作能力，整體提升團(tuán)隊(duì)急救能力[10]。表3結(jié)果顯示，“分工明確”及“迅速有序”與各項(xiàng)搶救時(shí)間均有相關(guān)性(P<0.05)，“站位合理”中除與“帶氧人工呼吸時(shí)間”無相關(guān)性外，與搶救總時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間和開始心電監(jiān)護(hù)時(shí)間均具有明顯的相關(guān)性(P<0.05)，說明通過明確人員分工、規(guī)范合理站位、培訓(xùn)急救團(tuán)隊(duì)緊密有序協(xié)作，可以有效提高急救工作效率，節(jié)約搶救時(shí)間，為挽救患者生命創(chuàng)造必要條件。執(zhí)行帶氧簡易呼吸氣囊人工呼吸的護(hù)士由于站在患者頭部，操作空間相對寬敞，因此其操作完成時(shí)間受“站位”影響相對較小。

3.3 團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)加強(qiáng)了搶救過程中的信息溝通

有研究顯示[11]，醫(yī)護(hù)間溝通不良，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)護(hù)間合作出現(xiàn)問題。醫(yī)護(hù)人員在搶救現(xiàn)場由于緊張忙亂，只專注于自己的操作，缺乏溝通交流，表現(xiàn)為：行胸外心臟按壓的醫(yī)生在按壓過程中忘記了心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)；上級醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場詢問患者情況無人應(yīng)答；護(hù)士執(zhí)行完給藥醫(yī)囑后忘記報(bào)告；患者心肺復(fù)蘇成功等待進(jìn)一步高級生命支持期間，無人計(jì)時(shí)并提醒醫(yī)生再次判斷心跳呼吸；請求救援時(shí)電話報(bào)告信息不完整，影響救援人員到位等。在進(jìn)行團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)時(shí)，將信息報(bào)訊工作落實(shí)到人，重視各項(xiàng)操作間的銜接及人員的配合協(xié)作，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)間的有效溝通。培訓(xùn)后溝通報(bào)告得分(3.62±0.65)與培訓(xùn)前得分(2.92±0.86)相比明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 演練培訓(xùn)過程中存在的問題和不足

雖然經(jīng)過演練培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員的急救操作技能、應(yīng)急能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力都得到了不同程度的提高，但是還是存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下三方面：其一，由于口腔專科醫(yī)院門診科室護(hù)士的工作內(nèi)容很少涉及護(hù)理記錄，在急救演練中，搶救護(hù)理記錄內(nèi)容缺失，不能完整體現(xiàn)患者突發(fā)狀況下緊急處置的時(shí)間及搶救措施，為后期完善正式的搶救記錄帶來困難，存在醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)隱患；其二，當(dāng)患者在牙科治療椅上需要搶救時(shí)，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員未將牙椅的頭枕降低，導(dǎo)致患者氣道無法完全打開；其三，醫(yī)護(hù)人員放平牙科治療椅為患者進(jìn)行胸外心臟按壓前，需將醫(yī)生座椅迅速從牙椅左側(cè)墊于牙椅前半部的下方，但在急救演練及考核中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生座椅墊的位置不當(dāng)，未起到支撐牙椅上半部分的作用，導(dǎo)致在進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，牙椅上半部分隨按壓力量小幅晃動(dòng)，影響按壓的實(shí)際幅度和效果。鑒于以上的細(xì)節(jié)問題，在后續(xù)的培訓(xùn)中將進(jìn)一步完善操作規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)。

綜上所述，結(jié)合口腔專科診療環(huán)境的特點(diǎn)，通過應(yīng)用團(tuán)隊(duì)急救演練的模式對口腔專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作，不僅有利于醫(yī)護(hù)人員個(gè)人對急救知識(shí)和技能的熟練掌握[12]，同時(shí)還為每個(gè)科室訓(xùn)練了一支配合有序的高效急救團(tuán)隊(duì)，為口腔診療及患者安全提供更好的保障。本研究只在本院各科室選拔了部分醫(yī)護(hù)人員參加團(tuán)隊(duì)急救演練培訓(xùn)，培訓(xùn)人員有限，效果評價(jià)指標(biāo)有待進(jìn)一步完善[13]，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，追蹤觀察培訓(xùn)的遠(yuǎn)期效果。