線上線下混合式教學模式在《臨床毒理學》CBL教學中的應用研究

肖 莎，張 靜，吳 彪，劉云儒，于德娥，蔣 潔

(1.海南醫學院公共衛生學院環境衛生與職業醫學教研室，海南 海口 571199；2.海南醫學院附屬海南醫院感染科，海南 海口 570311)

臨床毒理學是從臨床醫學方面觀察毒性藥物對人體影響的一門學科，包括毒效學和毒物代謝動力學。它是藥物安全評價的主要方面，也是臨床前藥物毒性研究的繼續；是醫學、毒理學的重要支撐學科，與臨床醫學、藥學關系密切，對臨床醫學本科人才的培養具有重要作用，處方藥中毒為該課程的教學重點[1]。

混合式教學模式由美國率先提出[2]，隨著互聯網和移動通信技術的發展，“互聯網+教育”是今后教育改革的大趨勢[3]。線上線下混合式教學模式是將傳統學習方式和網絡學習的優勢結合起來，學生作為學習主體，教師發揮引導、啟發和監控教學過程的主導作用[4]。案例教學法(case-based learning, CBL)是通過具體案例的典型設置，引導學生積極參與討論，最終達到提高解決問題能力的一種教學方法[5]。該教學方式是以問題為基礎，以“學生為中心”的創新教學方法，符合臨床醫學教育的培養目標，使學生具備醫學基本理論、知識、技能及臨床實踐能力、初步的科研能力，具有創新意識的高素質應用型醫學人才。

為激發學生的學習興趣和提高主觀能動性，本研究擬將線上線下混合式教學模式應用到CBL教學過程中，選擇2020年3月～6月某校《臨床毒理學》授課對象中的294名臨床醫學五年制本科生，隨機分為試驗組(152名)和對照組(142名)，分別開展線上線下混合式CBL教學和LBL教學。通過理論知識測試和課程滿意度的問卷調查評價教學效果，以提高臨床毒理學課程的教學質量，培養具有創新意識的高素質應用型醫學人才。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年3月～6月某校《臨床毒理學》授課對象中的294名臨床醫學五年制本科生，隨機分為試驗組(152名)和對照組(142名)，分別開展線上線下混合式CBL教學和LBL教學。兩組教學教材均采用姜岳明、趙勁民、李超乾主編的《臨床毒理學(案例版)》。兩組學生的一般人口學特征、課程安排等進行比較，均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 兩種教學模式分組

試驗組(線上線下混合式CBL教學組，152名)采用線上線下混合式CBL教學法，以處方藥中毒案例為基礎展開自主學習，課前通過網絡平臺組織學生查閱資料文獻、討論、制作匯報PPT等，課堂上匯報學習成果，進行討論，同時做好學習筆記和課堂記錄，教師作為旁觀者，適當引導討論，把握重點和大方向。

對照組(LBL教學組，142名)采用傳統式教學方法，填鴨式教學，以教師講授為主，學生被動灌輸理論知識。

1.2.2 案例及問題設計

為了給學生提供更好的臨床有討論價值和常見的藥物中毒案例，在2020年《臨床毒理學》CBL教學中，對處方藥中毒案例進行了修改與更新。案例包括簡要病史，如現病史、既往史、體格檢查及用藥情況等。

案例1青霉素中毒：患者，男，2歲，11kg，因發熱4天入院，診斷“皰疹性咽峽炎”，11:56予青霉素鈉皮試，12:16皮試結果陰性。于12:27開始輸注青霉素鈉100萬U+5%GS 50ml靜脈滴注12:42輸液完畢，更換單磷酸阿糖腺苷0.1g+5%GS100ml，約13:20患兒出現寒戰、四肢冰冷，立即轉入搶救室，測體溫38.8℃，立即給予面罩吸氧(2L/min)，13:40測體溫40.1℃，給予退熱貼退熱處理。繼續物理降溫、四肢保暖。

案例2抗結核藥物中毒：患者，男，56歲，因咳嗽、咳痰，午后發熱2周入院。查體：體溫38.6℃，雙肺未聞及干濕性啰音。檢查：血常規：WBC 6.3×109/L，Ne 73.2%，血沉 38mm/h，痰找抗酸桿菌(2+)，胸部CT：右上肺繼發性肺結核伴空洞形成。診斷：繼發性肺結核。給予利福平膠囊 0.45 每日1次、異煙肼片 0.3 每日1次、吡嗪酰胺片 0.5 每日3次及乙胺丁醇片 0.75 每日1次抗結核治療，用藥2周后，患者出現乏力、食欲減退、尿黃。查體：皮膚鞏膜黃染。檢查肝功能：ALT 458U/L、AST 356U/L、TBil 89.3μmol/L、DBil 52.2μmol/L、GGT 98U/L、腎功能及凝血功能正常。

案例1青霉素中毒提供以下參考問題：①青霉素治療過程中會引起哪些類型的藥物不良反應。②青霉素過敏反應有哪些表現，其發病機制有哪些。③試述青霉素的抗菌作用機制及抗菌譜。④青霉素藥物耐藥發病機制有哪些。⑤抗菌治療在什么情況下需要聯合用藥治療。⑥與青霉素聯合用藥需要注意哪些事項。⑦如何預防超級細菌的出現。⑧從本案例中應該吸取的經驗教訓，如何進行防治。

案例2抗結核藥物中毒提供以下參考問題：①抗結核治療過程中會引起哪些類型的藥物不良反應。②為什么抗結核藥物會引起肝損傷，其發病機制有哪些。③抗結核藥物性肝損傷的定義、流行病學情況及相關危險因素。④抗結核藥物性肝損傷的臨床表現有哪些。⑤試述抗結核藥物性肝損傷的診斷標準。⑥出現抗結核藥物性肝損傷后如何調整抗結核治療方案。⑦試述抗結核藥物性肝損傷的預后。⑧如何預防耐藥結核的出現。匯報和討論結束后，授課教師進行點評，強化知識點。

1.3 教學效果的評價

教學結束后，對學生進行無記名課程滿意度問卷調查，問卷內容包括學習能力、學習興趣及教學效果等，問卷當場進行回收。根據教學大綱和教學內容設計問卷星測試題，在學期末對兩組進行閉卷考試，采用百分制。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行處理分析，計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 課程滿意度的問卷調查分析

試驗組回收有效調查問卷142份，回收率為93.4%；對照組回收有效調查問卷135份，回收率為95.1%；各教學組的有效調查問卷回收率均達到90.0%以上。調查結果顯示，與對照組相比，線上線下混合式CBL教學模式更能激發學生學習興趣、鍛煉分析和思考問題的能力、提高創新能力、加深對知識的理解、提高學習的主動性和積極性、培養溝通交流協作能力、提高信息資料管理能力方面效果較好(見表1)。

表1 兩種教學模式課程滿意度的問卷調查結果

2.2 理論知識測試成績分析

課程結束后，對兩組的理論知識測試成績進行比較分析，試驗組平均成績為(90.22±3.16)，對照組平均成績為(88.03±3.11)，兩組成績分布不符合正態分布，采用秩和檢驗，試驗組成績高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著工業化學品和藥品研發的快速發展，毒藥物急性中毒發病率不斷增加，為提高中毒搶救成功率，應加強毒理學在急性中毒中的應用研究[6-7]。臨床毒理學是臨床專業的專業限選課，該課程從臨床醫學方面觀察毒性藥物對人體影響的，能為藥物安全性評價、臨床前藥物毒性研究、為中毒的早期診斷、急救和治療奠定基礎。CBL教學法在目前的醫學教學中有一定程度的實施，實施的課程及適用的學生及專業有基礎及臨床較多。除了單一的CBL教學還有多種教學模式整合CBL教學也有一些嘗試。大多數研究表明，CBL教學方法在引導學生自主學習及培養學生創新能力等方面具有明顯的優勢[8-9]。

為提高《臨床毒理學》課程的學生知識掌握及實際應用能力，結合臨床常規用藥特點，本研究選擇2020年3月～6月某校《臨床毒理學》授課對象中的236名臨床醫學五年制本科生隨機分為兩組，分別實施線上線下混合式CBL教學和LBL教學。對兩組的理論知識掌握情況進行閉卷測試，對課程滿意度進行問卷調查，共同評價線上線下混合式CBL教學的效果。研究結果發現線上線下混合式CBL教學組的測試成績高于LBL教學組，差異具有統計學意義(P<0.05)。問卷調查結果發現學生對線上線下混合式CBL教學模式的滿意度更高，主要體現在激發學習興趣、鍛煉分析和思考問題的能力、提高創新能力、加深對知識的理解、提高學習的主動性和積極性、培養溝通交流協作能力、提高信息資料管理能力的方面效果更好。

在教學實踐過程中發現，學生對于線上線下混合式CBL教學法表現出較高的興趣。課前授課教師通過網絡平臺(企業微信)組建CBL班級討論小組，將處方藥中毒案例、參考資料等相關的課程資源發送給學生，學生可以通過網絡平臺即時和授課老師溝通，總體來說學生討論氛圍較LBL教學組活躍。通過討論案例、查閱文獻、匯報結果等教學過程，學生對課程的融入感更強，知識要點是通過小組自行查閱獲得，對知識的掌握度比LBL教學組更高。

在教學改革實踐過程發現了存在一些問題。首先，教師作為線上線下混合式CBL教學模式的主導者，要掌握線上教學資源的整合，在線下CBL課堂上要起到引導學生思考討論的觀察者。其次，處方藥中毒的CBL教學模式我們已經實施了幾年，有一定的教學經驗，今年對案例進行了改進，更親近于臨床真實案例，有助于提高今后學生進入臨床實戰時的實際應用能力。最后，通過課程滿意度調查問卷發現，作為一門考查課，理論內容涉及很多實驗設計，因此大部分同學希望增加討論課的課時，同時增設實驗課。但因為授課人數太多，受到實驗條件和教學資源的限制，我們考慮增設觀看實驗教學視頻的內容，或者開設自主設計性實驗討論課。

綜上所述，線上線下混合式CBL教學模式是在傳統CBL教學方法上的改進與創新，充分體現了以學生為中心，以教師為教學引導者的教育理念，是后疫情時代高校信息化教學的主流方向[10]。線上線下混合式CBL教學不僅豐富了臨床毒理學的教學內容，為學生提供了全方位的學習環境，也加強了師生之間的交流，提高了學生的學習積極性，有利于提高臨床毒理學的教學質量。