臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選修拓展課程體系的改革與實(shí)踐

酈 憶，張 方，張媛媛，周 密，趙春民，陸 勤，邵 莉

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200127)

高校專業(yè)選修拓展課程是高校根據(jù)學(xué)生的知識和水平確定的與學(xué)生所學(xué)專業(yè)相關(guān)的一類課程，與公共選修課不同，專業(yè)拓展選修課是對專業(yè)知識的外延和重要補(bǔ)充，更是拓寬學(xué)生的知識面，培養(yǎng)個(gè)性化人才，激發(fā)學(xué)生專業(yè)深造動機(jī)的良好途徑[1]。醫(yī)學(xué)作為迅速發(fā)展的學(xué)科, 知識容量迅速增加, 內(nèi)容更新迅速，必修課程涵蓋的內(nèi)容不可避免地存在滯后和局限，因而一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容豐富、管理規(guī)范的專業(yè)拓展選修課程體系是醫(yī)學(xué)院校專業(yè)課程設(shè)置中不可或缺的一部分。

目前醫(yī)學(xué)院校選修課，普遍存在開課時(shí)間固定，上課模式單一，科目種類不足，考核方式單一等現(xiàn)象。而學(xué)生對專業(yè)選修課也缺乏積極性和規(guī)劃性，盲目選課，混學(xué)分的情況時(shí)有發(fā)生[2]。為了打破這一僵局，從2016年開始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院的合作辦學(xué)項(xiàng)目借鑒北美等醫(yī)學(xué)院校的豐富經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行縱向系統(tǒng)整合單循環(huán)專業(yè)課程體系改革的同時(shí)[3]，圍繞本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)和選修課拓展性、興趣性、應(yīng)用性、前沿性和創(chuàng)新性的要求[4]，在保證人文社科類選修課課時(shí)的基礎(chǔ)上，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)拓展選修課程進(jìn)行了大刀闊斧的改革。圍繞科學(xué)學(xué)術(shù)能力和臨床能力兩大本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，摒棄傳統(tǒng)課堂教學(xué)的模式，采用以學(xué)生興趣為主導(dǎo)，理論實(shí)踐相結(jié)合的個(gè)體化教學(xué)模式，構(gòu)建一個(gè)形式多樣，能夠滿足不同階段醫(yī)學(xué)生的知識水平和興趣需求的專業(yè)選修拓展課程體系。

1 專業(yè)選修拓展課程的改革與實(shí)施

1.1 專業(yè)選修拓展課程體系

傳統(tǒng)專業(yè)選修課，選課時(shí)間相對固定，開課內(nèi)容與必修專業(yè)課課程進(jìn)程沒有關(guān)聯(lián)，達(dá)不到學(xué)生選課的需求[5]。我們的聯(lián)合辦學(xué)項(xiàng)目根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)五年制本科畢業(yè)要求，在保證人文社科類選修學(xué)分的基礎(chǔ)上，為本科生設(shè)計(jì)了8個(gè)學(xué)分共120個(gè)課時(shí)的專業(yè)選修拓展課程體系。該課程體系配合學(xué)生專業(yè)必修課學(xué)習(xí)進(jìn)程，分為基礎(chǔ)選修周(basic electives week)、社區(qū)見習(xí)選修周(community week)、實(shí)習(xí)前選修課(pre-clerkship electives)和臨床選修周(clinical week)四個(gè)板塊，不同階段的專業(yè)選修拓展課側(cè)重點(diǎn)不同，為本科生各階段專業(yè)能力培養(yǎng)提供充分的補(bǔ)充與拓展(見表1)。

表1 專業(yè)選修拓展課程設(shè)置

基礎(chǔ)選修周和社區(qū)見習(xí)選修周兩大板塊主要針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級的學(xué)生開放，各為期一周。前者在學(xué)生完成縱向單循環(huán)專業(yè)課程體系中基礎(chǔ)單元整合模塊(Foundation Unit)課程之后進(jìn)行，學(xué)生已經(jīng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整理概念，通過基礎(chǔ)選修周，意在提升學(xué)生對醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技能與醫(yī)學(xué)探索研究的興趣。學(xué)生根據(jù)自己的興趣，選擇一門實(shí)驗(yàn)室課程，全程跟隨導(dǎo)師在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行學(xué)習(xí)。后者在學(xué)生完成縱向單循環(huán)專業(yè)課程體系中第一單元整合模塊(Unit Ⅰ)課程(主要含循環(huán)、呼吸、泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)臨床人文倫理等整合內(nèi)容)之后進(jìn)行，學(xué)生開始接觸臨床疾病相關(guān)專業(yè)知識，對疾病的流行病學(xué)、診療常規(guī)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸有了初步認(rèn)識，進(jìn)入不同的社區(qū)衛(wèi)生中心，有利于學(xué)生跟隨社區(qū)訓(xùn)練有素的導(dǎo)師全面了解家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和三級診療等基層醫(yī)療體制。

實(shí)習(xí)前選修課和臨床選修周兩大板塊主要針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級的學(xué)生開放。前者貫穿于縱向單循環(huán)專業(yè)課程體系的第二單元整合模塊(Unit Ⅱ)課程(主要含消化、生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)基礎(chǔ)臨床人文倫理等整合內(nèi)容)之中，學(xué)院為學(xué)生設(shè)置每周2～3個(gè)下午的選修時(shí)段，學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣愛好，選擇3門選修課進(jìn)行學(xué)習(xí)，課程類型包含基礎(chǔ)和臨床課程，學(xué)生跟隨導(dǎo)師進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室或者臨床科室學(xué)習(xí)，加深對專業(yè)知識的理解和認(rèn)識。后者在學(xué)生完成縱向單循環(huán)專業(yè)課程體系的第三單元整合模塊(Unit Ⅲ)課程(主要含神經(jīng)系統(tǒng)和精神病學(xué)基礎(chǔ)臨床人文倫理等整合內(nèi)容)之后進(jìn)行，此時(shí)學(xué)生已經(jīng)基本完成各器官系統(tǒng)疾病專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，臨床選修周為學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段做了非常好的銜接。課程類型具體分為：①臨床技能提升型(clinic skills)：根據(jù)科室疾病特點(diǎn)提供學(xué)生練習(xí)基本臨床技能的機(jī)會，由帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)并給予反饋意見。②臨床興趣探索型(clinic exploration)：提供學(xué)生發(fā)現(xiàn)感興趣的臨床領(lǐng)域的機(jī)會，便于今后選擇就業(yè)或者讀研的方向，與畢業(yè)后教育有效銜接。

1.2 專業(yè)選修拓展課教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)管理

醫(yī)學(xué)院院校開設(shè)專業(yè)選修課，需要綜合考慮學(xué)校教學(xué)條件、資源和師資狀況，充分實(shí)現(xiàn)學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)和動態(tài)平衡[7]。本項(xiàng)目結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有豐富的基礎(chǔ)和臨床教學(xué)資源，制定專業(yè)選修拓展課程的教學(xué)總體目標(biāo)：以本學(xué)科基本理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)技術(shù)的觀摩、操作，體驗(yàn)診療、基礎(chǔ)與臨床科研過程，接觸醫(yī)學(xué)的不同專業(yè)和亞專業(yè)，熟悉醫(yī)院及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)設(shè)置、基本臨床及實(shí)驗(yàn)技能等；教學(xué)內(nèi)容涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識及文獻(xiàn)研讀能力等(見表2)。

表2 專業(yè)選修拓展課程教學(xué)內(nèi)容列表

為保證專業(yè)選修拓展課的教學(xué)質(zhì)量，項(xiàng)目制定《上海-渥太華聯(lián)合醫(yī)學(xué)院electives選修課程實(shí)施方案》，對課程設(shè)置、教學(xué)條件、教學(xué)內(nèi)容和組織管理進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。教研室申報(bào)相應(yīng)的專業(yè)拓展選修課后，課程負(fù)責(zé)人需要制定詳細(xì)的教學(xué)方案，包括課程概述、教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容與安排、教學(xué)方法以及考核方式。允許開課教研室根據(jù)教學(xué)資源自主確定可接納的選課人數(shù)，一方面鼓勵(lì)基礎(chǔ)和臨床各專業(yè)積極申報(bào)，另一方面保證教學(xué)資源和師資的有效性。

1.3 專業(yè)選修拓展課教學(xué)模式

傳統(tǒng)課堂集體教學(xué)已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選修課的拓展性、興趣性、應(yīng)用性、前沿性和創(chuàng)新性的要求，我們結(jié)合專業(yè)選修拓展課的教學(xué)內(nèi)容，對教學(xué)模式進(jìn)行了大幅度的改革。所有選修課均采用1對1帶教模式，教研室根據(jù)接納學(xué)生人數(shù)，配備帶教教師。學(xué)生走出課堂，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室、研究所、醫(yī)院、社區(qū)，在接受相關(guān)理論知識的同時(shí)，進(jìn)行見習(xí)和親身實(shí)踐。學(xué)生在選修課中有機(jī)會在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下參與實(shí)驗(yàn)操作、學(xué)術(shù)講座、科研項(xiàng)目討論、病區(qū)查房、疑難病例討論、手術(shù)觀摩、技能實(shí)訓(xùn)等。這樣的教學(xué)模式，一方面為教師提供了更多教學(xué)創(chuàng)新的機(jī)會，增加了師生間的聯(lián)系互動，優(yōu)化了教學(xué)效果，另一方面提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決問題并培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)踐和創(chuàng)新能力。

1.4 專業(yè)選修拓展課考核方式

專業(yè)選修拓展課的考核方式對教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)” 的效果評價(jià)具有重要意義，合理的考核方式可以直接反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，也可以為教師的教學(xué)提供反饋，促使教師改進(jìn)教學(xué)方式[6]。我們對各開課教研室提出要求，各學(xué)科根據(jù)所開展專業(yè)選修拓展課的特點(diǎn)，采用不同的考核方式，可以為筆試、口試，操作，文獻(xiàn)研讀及小論文等，充分體現(xiàn)形成性考核在課程考核中的重要性。

與此同時(shí)我們建立專門的專業(yè)選修拓展課在線教學(xué)互評系統(tǒng)，制定選修課教學(xué)互評規(guī)定，學(xué)生每完成一門選修課，需要及時(shí)在線提交對課程及教師的評教，隨后課程負(fù)責(zé)教師才能收到系統(tǒng)發(fā)送的評分表，結(jié)合學(xué)生考核分?jǐn)?shù)和選修課課堂表現(xiàn)，完成對學(xué)生的整體評分，并給予書面評語。學(xué)生端在教師完成評分后，可以看到自己的成績和教師評語。這種師生互評的方式，為我們提供了評估教學(xué)質(zhì)量的一線數(shù)據(jù)，而對學(xué)生來說，通過查看教師的評分和評語，能及時(shí)評估自己每一門選修課的完成效果，對于激發(fā)和保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情具有重要意義，也有助于督促學(xué)生自己反省在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題并改進(jìn)學(xué)習(xí)方式和習(xí)慣。

2 專業(yè)選修拓展課具體實(shí)施情況分析

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與加拿大渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合辦學(xué)項(xiàng)目目前已在二屆共113名學(xué)生中實(shí)施該專業(yè)選修拓展課程。學(xué)院共開放基礎(chǔ)選修周課程19門，臨床選修周課程25門，實(shí)習(xí)前選修課程25門，社區(qū)見習(xí)周課程1門。涉及基礎(chǔ)學(xué)科19個(gè)，臨床學(xué)科27個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13個(gè)。基本涵蓋臨床醫(yī)學(xué)本科階段各亞專業(yè)領(lǐng)域，為學(xué)生提供了足夠豐富的專業(yè)拓展選修課資源(見圖1)。

圖1 專業(yè)選修拓展課學(xué)科分類

四個(gè)模塊的專業(yè)選修拓展課的開課率在80%～96%之間，每門選修課所接納的選課人數(shù)在1～10名學(xué)生不等，充分體現(xiàn)學(xué)生自主選課的原則和確保人數(shù)及教學(xué)質(zhì)量。從學(xué)生網(wǎng)上評教結(jié)果來看，學(xué)生對選修課課程內(nèi)容安排和教師帶教情況都給予了很高的評價(jià)。選修課課程和教師評教平均得分都在4分(very good)以上。選取網(wǎng)上大部分學(xué)生的反饋信息主要包括課程安排及內(nèi)容方面，學(xué)生認(rèn)為“課程安排非常好，為我們講解的教師也都是學(xué)術(shù)大牛，既讓我們了解了離子通道的基本知識，也涉及前沿研究，同時(shí)還介紹了離子通道和離子通道病的研究方法，并讓我們初步體驗(yàn)了實(shí)驗(yàn)操作?！薄安僮饔行╇y度，但是時(shí)間久了就能夠自己發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，最后意想不到的成功了就很開心。”“課程設(shè)置緊貼臨床，能夠見習(xí)到各種不同的微創(chuàng)手術(shù)操作，從理論上到實(shí)踐又有一定的了解，很棒！”“理論知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生對心內(nèi)科知識有了更全面更立體的理解。即時(shí)討論，練習(xí)操作機(jī)會很多，課程非常有趣?！薄拔伊私獾搅松鐓^(qū)醫(yī)院不僅僅負(fù)責(zé)診斷、治療和轉(zhuǎn)診，還負(fù)責(zé)公共健康管理，包括慢性病管理、傳染病預(yù)防和控制、精神病人管理、預(yù)防免疫等等?！薄斑€是比較好的，我積累到了經(jīng)驗(yàn)并且了解了當(dāng)下的醫(yī)療分級制度”“我體驗(yàn)到了與綜合醫(yī)院里不一樣的溝通方式。”“教師對學(xué)生的問題耐心解答，善于啟發(fā)學(xué)生積極思考活學(xué)活用?！薄皫Ы探處熤v解實(shí)驗(yàn)步驟及原理清晰且耐心?！薄敖處熀軆?yōu)秀。不僅學(xué)到醫(yī)學(xué)知識，更理解體會到醫(yī)生對病人的耐心細(xì)心?！薄耙粋€(gè)禮拜內(nèi)實(shí)地觀摩了多臺手術(shù)，是進(jìn)入醫(yī)學(xué)院以來的第一次。不僅是理論課時(shí)，手術(shù)室內(nèi)教師也給我們細(xì)心講解了手術(shù)的要點(diǎn)，讓我們受益匪淺。教師認(rèn)真負(fù)責(zé)，教學(xué)安排循序漸進(jìn)有條理，自身手術(shù)水平也很高超，對我們十分親切和耐心。跟著他學(xué)習(xí)的這段時(shí)間，我見識到了作為一名外科醫(yī)生的日?！β登页鋵?shí)，除了手術(shù)外還有很多工作要做”。

針對臨床類和基礎(chǔ)類專業(yè)選修拓展課程的教學(xué)效果，學(xué)院也設(shè)計(jì)了相關(guān)問卷進(jìn)行了調(diào)查，共發(fā)放問卷113張，回收87張，問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

基礎(chǔ)類選修課：71.2%的學(xué)生對課程滿意，其中 “理論結(jié)合實(shí)踐”“師生帶教比例”和“實(shí)踐機(jī)會充分”排在滿意度前三位；通過基礎(chǔ)類選修課的學(xué)習(xí)，學(xué)生獲益排在前三位的分別是：“能夠熟悉常用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)操作方法”(63.2%)，“能夠了解新的實(shí)驗(yàn)技術(shù)”(42.5%)“能夠鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識”(41.4%)(圖2)。

圖2 基礎(chǔ)類選修課學(xué)生獲益

臨床類選修課：78.1%的學(xué)生對課程滿意，其中 “早期接觸臨床”“師生帶教比例”和“選修科目豐富”排在滿意度前三位；通過臨床類選修課的學(xué)習(xí)，學(xué)生獲益排在前三位的分別是：“能夠熟悉臨床工作環(huán)境”(83.9%)“能夠幫助今后職業(yè)規(guī)劃”(47.1%)“能夠了解先進(jìn)臨床技術(shù)”(41.4%)(圖3)。

圖3 臨床類選修課學(xué)生獲益

3 討論

通過學(xué)生評教和問卷調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，學(xué)生對這一專業(yè)選修拓展課程體系接受度良好，課程設(shè)置的改變，讓學(xué)生能夠在專業(yè)必修課學(xué)習(xí)的各個(gè)階段有計(jì)劃地進(jìn)行選修課的補(bǔ)充與拓展，豐富的選修課種類和科目，既滿足了學(xué)生的興趣和志愿，又給學(xué)生提供了很大的選擇自由和空間，突出個(gè)性化培養(yǎng)的特色。同時(shí)，多樣化的教學(xué)模式和1對1的師生帶教比例，增加了教學(xué)的互動性和啟發(fā)性，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、研究總結(jié)、創(chuàng)新發(fā)展的能力和素質(zhì)得到了培養(yǎng)。尤其值得提出的是，臨床類選修課參與式、體驗(yàn)式教學(xué)，不僅強(qiáng)化了臨床專業(yè)知識，更重要的是讓學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)中體驗(yàn)臨床工作環(huán)境和節(jié)奏，感受醫(yī)生這一職業(yè)使命所在，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生樹立遠(yuǎn)大的職業(yè)理想和崇高的職業(yè)道德。

從多學(xué)科參與教學(xué)的角度來看，專業(yè)選修拓展課程改革大大增加了不同學(xué)科在本科教學(xué)中的參與度，在開課的46個(gè)基礎(chǔ)和臨床學(xué)科中，不少在專業(yè)必修課中涉及內(nèi)容較少的學(xué)科，在選修課中得到了學(xué)生的青睞，比如：超聲科學(xué)、腫瘤科學(xué)、營養(yǎng)科學(xué)、麻醉學(xué)等。一方面臨床教師有更多的機(jī)會參與教學(xué)，將授課內(nèi)容與科研項(xiàng)目、臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢和特色，給學(xué)生提供學(xué)科前沿知識及最新研究成果和研究熱點(diǎn)，另一方面彌補(bǔ)主干課程的不足，引導(dǎo)和提高學(xué)生對國家緊缺專業(yè)學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣，為這方面人才培養(yǎng)起到一定的作用。

在專業(yè)選修拓展課改革實(shí)施的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些值得思考和需要進(jìn)一步改進(jìn)的問題：①如何更好地將專業(yè)選修拓展課程與專業(yè)必修課程更好地進(jìn)行有機(jī)融合。在專業(yè)拓展選修課教學(xué)大綱設(shè)置時(shí)充分考慮必修課教學(xué)進(jìn)程，使選修課內(nèi)容和進(jìn)程與學(xué)生同階段的專業(yè)必修課的學(xué)習(xí)緊密銜接；②如何建立更加完善的專業(yè)拓展選修課教學(xué)評價(jià)機(jī)制。我們目前采用學(xué)生在線評教系統(tǒng)對選修課教學(xué)情況進(jìn)行反饋，還需進(jìn)一步完善評價(jià)反饋閉環(huán)機(jī)制，以使專業(yè)選修拓展課程在專業(yè)教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。