正中切口及雙切口鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折臨床對照研究

鄭海峰 姜小利 紀斌平

山西華晉骨科醫(yī)院，山西華晉骨科研究所，山西省清徐縣 030400

脛骨平臺是指脛骨近端的干骺端及關節(jié)面，其骨折是在軸向應力、側方負荷及兩者共同作用下與股骨髁撞擊引起，為臨床常見且典型的關節(jié)內骨折。一般將Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺骨折定義為復雜性骨折，多為高能量損傷所致，骨折形態(tài)復雜，常合并半月板及交叉、側副韌帶損傷，加之膝關節(jié)周圍軟組織覆蓋薄弱、血運較差，治療難度大，并發(fā)癥多[1]；適宜的內固定方式及手術入路，對恢復關節(jié)面平整，保持關節(jié)穩(wěn)定和力線正常，獲得良好的活動范圍，最大限度恢復膝關節(jié)功能，降低致殘率至關重要。本文以我科收治的93例復雜脛骨平臺骨折患者為觀察對象，對比采用膝正中切口及內外側雙切口鋼板內固定治療的臨床療效，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2014年1月—2018年10月我院收治的復雜脛骨平臺骨折患者中抽取93例作為觀察對象。患者均經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診，外傷史明確，年齡>18歲，臨床及隨訪資料完整，均為單側閉合性新鮮骨折，行擇期手術治療；排除由腫瘤、代謝性疾病等所致的病理性骨折，患肢合并其他嚴重損傷，本次受傷前有同側膝關節(jié)手術史或肢體功能障礙，伴嚴重骨質疏松及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患者。以電腦生成的隨機數(shù)字，將患者依次按照信封法分為正中切口組和雙切口組，兩組基線資料均衡性良好(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員審批，患者均對研究內容知情同意。

表1 兩組患者的基線資料(n)

1.2 手術方法 手術在腰—硬聯(lián)合麻醉或全麻下進行，患者平臥于手術臺，大腿根部縛止血帶，患肢下墊枕保持屈膝40°左右。正中切口組于髕上2cm處切開，做經(jīng)髕骨正中—脛骨結節(jié)止點—脛骨前嵴的膝正中切口，以小腿外側前群肌和脛骨內側面充分暴露為宜，骨膜下剝離暴露脛骨平臺內外側骨折端，將血腫和機化組織清除，清理骨折斷端內嵌插的軟組織和碎骨片，利用牽引、撬撥解剖復位骨折部位；若關節(jié)面有明顯塌陷，根據(jù)塌陷位置在關節(jié)面下1.5cm處前側骨皮質開窗，插入骨膜剝離器撬撥恢復關節(jié)面平整，取自體髂骨植骨填充骨缺損處；C臂機透視骨折及關節(jié)面復位滿意后，內側以解剖鋼板或“T”形鋼板固定，外側以解剖鋼板或鎖定鋼板固定。雙切口組先沿脛骨內側緣縱行向上做后內側切口，于“鵝足”后將脛骨平臺內后側骨折端暴露，點狀鉗牽拉或克氏針撬撥復位，盡量恢復平臺的正常解剖形態(tài)，采用解剖鋼板或“T”形鋼板固定；然后做起自髕骨外側2cm、經(jīng)脛骨結節(jié)外緣1cm處向脛骨嵴外側延伸的前外側切口(與后內側切口距離≥7cm)，將脛骨平臺外側骨折端暴露并有效復位，關節(jié)面塌陷明顯干骺端開窗植骨恢復正常高度，以解剖鋼板或鎖定鋼板固定。兩組患者術中均對損傷的韌帶進行Ⅰ期修復，損傷的半月板則給予修復/切除處理；在鋼板內固定完成后均再次C臂機下透視，觀察骨折復位滿意、力線恢復，關節(jié)面平整、間隙正常，固定螺釘未進入關節(jié)腔，并被動活動膝關節(jié)確定穩(wěn)定性良好后，切口低位置引流管縫合術畢。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量；術后恢復情況，包括患肢負重時間(單拐部分負重)、骨折愈合時間。術后規(guī)律隨訪1年，末次隨訪時在X線片上以圖像分析軟件測量脛骨平臺內翻角(TPA)：前后位X線片上由脛骨解剖軸垂線與脛骨平臺內外側緣切線構成的夾角；脛骨內側平臺后傾角(PSA)：側位X線片上由脛骨中上段軸線的垂線與脛骨內側平臺前后緣切線構成的夾角[2]；采用Rasmussen評分評價膝關節(jié)功能[3]，其包括主觀癥狀(疼痛、行走能力)、臨床體征(伸膝、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性)兩個維度共5項評估內容，總分30分，分為優(yōu)(≥27分)、良(20～26分)、可(10～19分)、差(<10分)，以優(yōu)良率統(tǒng)計療效。對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察比較。

2 結果

2.1 手術、術后恢復情況 兩組手術時間無顯著差異(P>0.05)，雙切口組術中出血量少于正中切口組(P<0.05)，雙切口組患肢負重時間及骨折愈合時間均短于正中切口組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術、術后恢復情況比較

2.2 TPA及PSA 術后1年時雙切口組TPA平均為(4.19±1.32)°、PSA平均為(9.31±3.46)°，均小于正中切口組的(5.32±1.55)°、(12.54±4.15)°，差異具有統(tǒng)計學意義(tTPA=3.788，PTPA=0.000；tPSA=4.080，PPSA=0.000)

2.3 臨床療效 雙切口組治療優(yōu)良率為87.23%，顯著高于正中切口組的69.57%(χ2=4.299，P=0.038<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較(n)

2.4 并發(fā)癥 雙切口組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，顯著低于正中切口組的32.61%(χ2=8.304，P=0.004<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折為復雜雙髁骨折，關節(jié)面劈裂、塌陷、移位、粉碎嚴重，伴有干骺端骨折，合并后內側骨折時可因股骨髁失去支撐致膝關節(jié)失穩(wěn)。內側及外側雙鋼板固定可在更好復位骨折塊的同時阻止其向后內脫位，固定堅強、穩(wěn)定，良好保持下肢力線，有利于早期進行功能鍛煉促進骨折愈合；有效避免外側單鋼板內固定偏心式單側支撐穩(wěn)定性差，易導致骨折復位后再次移位、塌陷，內固定物松動、斷裂，影響早期功能鍛煉開展，晚期并發(fā)癥多的弊端[4]。

采用雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折雖已得到臨床上的廣泛認同，但關于入路選擇方面尚未達成共識。本文針對膝正中切口及內外側雙切口鋼板內固定治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效進行對比。結果顯示，與正中切口組相比，雙切口組除手術時間的差異不明顯外，術中出血量少，患肢負重時間及骨折愈合時間更短，術后1年隨訪時TPA及PSA更小、治療優(yōu)良率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。分析與如下原因有關：復雜脛骨平臺骨折需要充分暴露受損的內外髁關節(jié)面，脛前區(qū)皮下組織較薄，膝正中切口須剝離較大的脛前皮瓣，加重軟組織損傷、對骨折端血運及周圍生物學環(huán)境的破壞，皮膚張力過大，增加切口感染、皮膚壞死概率的同時亦可對骨折愈合造成影響；保留寬度足夠皮橋的雙切口，可避開脛前缺血區(qū)，縮小皮瓣剝離范圍、減輕軟組織損傷，保護血供，脛骨前外側及后內側組織相對豐富，有利于更好地覆蓋內置物，進一步降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。膝內外側雙切口相對正中切口可使雙側骨折術野暴露更充分，有助于在足夠空間內直視下精確復位骨折及關節(jié)面，特別是在處理伴脛骨后髁塌陷及骨折粉碎嚴重等情況時，可獲得最大限度的解剖復位及提高固定的牢固性[5]，使得術后開始功能鍛煉的時間縮短，加快骨折愈合，減少內固定物失效及遠期并發(fā)癥發(fā)生率，進一步提升膝關節(jié)功能恢復效果；同時，雙切口也有助于術中對合并韌帶、半月板損傷的處理。

綜上所述，針對復雜脛骨平臺骨折患者，相較于膝正中切口，采用內外側雙切口進行雙鋼板內固定可更好地恢復解剖結構，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快骨折愈合速度，促進膝關節(jié)功能恢復。