腸系膜下動脈精準低位結扎聯合淋巴結清掃在直腸癌根治術的手術療效評估

林智遠 黃志勇 王博淵 洪鎧平

福建省廈門醫學院附屬龍海市第一醫院，福建省龍海市 363100

直腸癌屬于臨床常見惡性腫瘤，主要是因直腸細胞惡性增生形成的，經研究統計[1]，病發率占據癌癥的第三位，具有較高的病死率、病殘率，目前主要以手術治療為主[2]。自1958年來，腸系膜下動脈高位結扎是結腸癌最常用的手術方式，能夠延長生存時間，但近年來，部分國外學者提出低位結扎術觀念，其可保留盆腔自主神經，聯合淋巴結清掃術，能夠充分、完整切除直腸系膜，徹底清除直腸區域淋巴結[3]。本文進一步分析、對比不同手術方式優勢以及在直腸癌患者中的作用，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將100例直腸癌患者為觀察對象，選擇單雙號隨機分為觀察組和對照組，此次觀察均在2014年3月—2020年3月完成。觀察組50例，男29例，女21例，平均年齡(50.39±12.14)歲，腫瘤距肛緣距離(7.75±2.36)cm，腫瘤直徑(3.15±1.73)cm，平均病程(11.39±3.63)個月；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例。對照組50例，男28例，女22例，平均年齡(50.44±12.26)歲，腫瘤距肛緣距離(7.61±2.42)cm，腫瘤直徑(3.26±1.82)cm，平均病程(11.41±3.57)個月；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準 符合中國抗癌協會、結直腸肛門外科學組、中華醫學會外科學分會共同擬定的《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(V2016)》[4]中直腸癌臨床診斷標準。出現血便、排便習慣改變、里急后重、便秘、膿血便、腹瀉等癥狀。

1.3 入選標準 納入標準： (1)術前經影像學檢查，確診為直腸癌，未發現盆腔淋巴結遠處廣泛轉移；(2)年齡28～73歲；(3)符合手術適應證；(4)同意接受隨訪。 排除標準： (1)不能耐受手術者；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病者；(3)腫瘤侵犯鄰近器官，需接受臟器切除術治療者；(4)術中發現腹腔廣泛種植轉移，無法完全根治、切除者；(5)術前行放療或化療者；(6)既往有腹部手術史者；(7)合并梗阻者；(8)因各種原因行急診手術者。

1.4 治療方法 兩組均需接受腹腔鏡手術治療。行氣管插管全麻，保持截石位(頭低足高右傾位)，建立氣腹，開展5孔法，置入相應大小腹腔鏡。本次患者均采用中間入路游離系膜和直腸，輔助切口體外切除腫瘤，在腔鏡引導下完成消化道重建。同時在下腹部行一長切口，切開左側乙狀結腸腹膜，分離輸尿管左側內側，充分暴露左側髂血管、輸尿管，隨后切開右側乙狀結腸，從系膜根部銳性分離，在腫瘤上緣10cm切斷乙狀結腸，將病變腸管遠端提起，切開Waldeyer筋膜，分離脂肪淋巴組織，并將Denonvilliers筋膜一并切除，游離直腸后，將全部病變組織切除，吻合直腸斷端和乙狀結腸斷端。置入引流管引流，會陰部切口逐層縫合。觀察組采用腸系膜下動脈精準低位結扎聯合淋巴結清掃治療，在左結腸動脈游離出來后結扎，再實施淋巴清掃。對照組采用高位結扎術治療，在腹主動脈氣墊0.5cm以內，腸系膜下動脈根部結扎，并注意淋巴結的清掃。

1.5 觀察指標 兩組患者接受手術治療后，需統計手術預期效果，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、淋巴結清掃數目、住院時間以及住院期間共發生的并發癥。在術前、術后1個月、術后3個月時評估患者當前Wexner評分(肛門失禁評分表)、QLQ-C30評分(生命質量問卷)。Wexner評分[5]：評估患者當前排便功能，最高分20分，評價內容包括生活方式改變、衛生墊使用情況、液體、固體、氣體等，若失禁情況越嚴重，分數越高。QLQ-C30評分[6]：最高分126分，評估內容包括總體健康狀況、社會功能、認知功能、情緒、角色功能、軀體功能，若當前分數越高，代表生活質量越好。同時還需進行隨訪，在3個月后，統計1次遠處轉移情況，12個月后，統計1次總生存率和復發率。

2 結果

2.1 兩組手術預期效果比較 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間無統計學差異(P>0.05)，而觀察組術后排氣時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術預期效果比較

2.2 兩組并發癥情況比較 兩組并發癥發生率無統計學差異(χ2=0.543，P=0.461>0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組排便功能評分比較 兩組術前Wexner評分無統計學差異(P>0.05)。術后，兩組Wexner評分均較術前有所降低(P<0.05)，而觀察組術后1個月、3個月的Wexner評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Wexner評分比較分)

2.4 兩組QLQ-C30評分比較 兩組術前QLQ-C30評分無統計學差異(P>0.05)。術后，兩組QLQ-C30評分均較術前有所升高(P<0.05)，而觀察組術后1個月、3個月的QLQ-C30評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組QLQ-C30評分比較分)

2.5 兩組生存率、轉移率、復發率比較 觀察組12個月總生存率高于對照組(P<0.05)，3個月后遠處轉移率、12個月復發率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組生存率、轉移率、復發率比較[n(%)]

3 討論

直腸癌主要是因直腸細胞癌變引發的，誘發因素與遺傳、飲食、致癌物質、慢性炎癥有關，經數據統計[7]，直腸癌發病率隨著近年來生活水平提升、飲食結構改變，發病率呈明顯上升趨勢，早期可出現尿路刺激、腹瀉、便秘，若未及時控制，可出現排便困難或障礙，嚴重影響日常生活，為了緩解病癥，目前主要以手術治療為主。隨著影像技術的完善和進步，腹腔鏡已成為普外科首選技術，其可避免手術者在手術過程中出現盲區，更好保留術野，保持局部清晰。雖然腹腔鏡療效已得到廣泛學者認可，但在手術方案、入路中仍存在爭議[8]。目前爭議性最大的兩類方案為腸系膜下動脈精準低位結扎、腸系膜下動脈精準高位結扎，為了探索更有效的治療方案，本文便針對兩種手術方案進行了深入研究。

從手術預期效果角度分析，兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間無統計學差異(P>0.05)，說明腹腔鏡輔助下完成腸系膜下動脈精準結扎能夠降低手術風險性，保證周圍淋巴結的清掃，獲取滿意的治療效果。經研究統計，術后常見并發癥為排尿功能障礙，其主要是因術中損傷盆神經叢和副交感神經主干所致，本次結果中，觀察組肛門排氣時間以及術后1個月、3個月的Wexner評分低于對照組(P<0.05)，術后1個月、3個月的QLQ-C30評分高于對照組(P<0.05)，說明腸系膜下動脈精準低位結扎更利于術后肛門功能恢復。主要是因高位結扎后血供依賴著結腸中動脈，而一旦直腸血管弓缺失，極易引起結腸供血不足，導致排便功能受損。而低位結扎手術能夠維持周圍動脈血液灌注，保留了左結腸動脈，更好促進排便功能恢復，縮短術后排氣時間，獲取滿意治療效果。從安全性角度分析，兩組并發癥發生率雖無統計學差異，但均存在各自的副作用。其中高位結扎術過程中，需切斷根部血管，以便達到淋巴結清除效果，但切除過程中，可影響邊緣動脈血供，導致左結腸動脈終末支中兩個分支血液循環障礙，極易增加術后吻合口瘺發生率，甚至還需擴大手術范圍，達到手術效果。而低位結扎符合腫瘤根治性原則，能夠保證淋巴結清掃徹底性，使得血管骨骼化，不僅避免了吻合口瘺的發生，還提高手術安全性，降低并發癥發生率，但在手術過程中可引發性功能障礙，故需在術前盡可能通過CTA技術，評估患者側支循環血管開放情況，以便手術方案針對化擬定。從遠期療效對比，觀察組12個月總生存率高于對照組(P<0.05)，3個月后遠處轉移率、12個月復發率低于對照組(P<0.05)，說明腸系膜下動脈精準低位結扎聯合淋巴結清掃治療更能保證遠期療效，考慮原因為低位結扎聯合淋巴清掃，更好清除全部淋巴結，降低后期復發率和遠處轉移率，延長生存時間[9]。

綜上所述，腸系膜下動脈精準低位結扎相比于高位結扎，更能夠促使直腸癌患者排便功能恢復，改善近期生命質量，聯合淋巴結清掃術能夠降低日后復發率和遠處轉移率。