常規超聲聯合超聲造影在診斷產后胎盤滯留中的應用觀察

羅瑩瑩 盧學峰 曹盼盼

鄭州大學第二附屬醫院超聲科,河南省鄭州市 450012

產后胎盤滯留指因胎盤剝離不全、副胎盤、胎盤部分粘連或植入導致產婦產后30min胎盤未完全娩出而殘留于宮腔的嚴重并發癥，其發病率逐年上升，在自然分娩產婦中發病率達0.1%～3.3%，是造成產婦嚴重感染和產后大出血的重要因素，可導致產婦死亡[1-2]。胎盤滯留可分為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤延遲剝離等，而不同原因導致的胎盤滯留處理方法不同，準確診斷產后胎盤滯留情況，采取正確處理措施是保障產婦生命安全的關鍵[3]。超聲是產后胎盤滯留診斷的首選檢查方法，被廣泛應用于臨床，但其對胎盤和子宮肌層缺乏良好的對比分辨率，因此其診斷存在一定局限性[4-5]。而近年臨床研究顯示，使用造影劑能夠利用微泡在血管中增加聲散射性能提高微血管顯示率，清晰顯示殘留胎盤與子宮肌層、漿膜層的邊界，由此作出診斷，提高診斷效能[6]。本研究分析常規超聲聯合超聲造影在診斷產后胎盤滯留中的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年12月—2018年12月產后胎盤滯留的65例患者。納入標準：18～40歲；產后均完成常規超聲檢查及超聲造影檢查；影像學檢查后均經臨床綜合診斷或手術病理診斷確診；臨床資料及影像學資料完整。排除標準：存在超聲造影禁忌證；影像學檢查圖像不合格，無法做出診斷。65例研究患者均為女性，年齡18～40歲，平均年齡(27.96±7.32)歲；單胎妊娠60例，雙胎妊娠5例；孕次：首次妊娠14例，二次及以上妊娠51例；產前檢查：6例產前超聲診斷前置胎盤，3例產前疑診胎盤植入；生產經歷：人工流產史36例，剖腹產史14例；此次妊娠結局：中期引產23例，剖宮產分娩16例，陰道自然分娩26例；病理診斷結果：胎盤植入38例，胎盤粘連15例，胎盤殘留12例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：65例患者均采用荷蘭PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(腹部探頭頻率4.0～8.0MHz，陰道探頭頻率5.0～9.0MHz)檢查，首先進行常規超聲檢查，觀察子宮大小、邊界、子宮肌層厚度及宮內滯留胎盤部位、與周圍宮壁的關系、回聲、血流情況等；再選取胎盤與宮壁分界不清、胎盤與宮壁間血流豐富的區域作為最佳觀察切面，進行超聲造影檢查，每個患者檢查時經肘靜脈快速團注1.5ml意大利Bracco公司SonoVue造影劑混懸液，再以5ml生理鹽水沖管，實時動態記錄造影劑灌注過程，觀察病灶內造影增強模式進行判斷。

1.2.2 分析及診斷：超聲檢查后均由2位經驗豐富的醫生完成閱片與診斷。(1)超聲診斷：①胎盤粘連：子宮體積增大，宮腔內部回聲不均勻，子宮內膜線分界不清或宮腔內存在異常回聲團塊，與子宮肌層分界清晰；②胎盤植入：宮腔內可見混合回聲團塊，多呈高回聲，部分與子宮肌層分界不清，膀胱壁與子宮肌層漿膜面距離變小，子宮壁局部向外隆起；③胎盤穿透植入：膀胱壁距子宮肌層漿膜面更近，局部隆起；④彩色多普勒征象：局灶顯示不同程度的血流信號。(2)超聲造影診斷：①胎盤粘連：同步或低增強型超聲造影增強模式，病灶區與其正常宮壁同等或低增強，與宮壁分界清或不清；②胎盤植入：快速高增強型超聲造影增強模式，病灶區明顯早于其周邊正常宮壁增強，且強度更強，消退慢，與其宮壁分界不清；③胎盤殘留：無增強型超聲造影增強模式，病灶區無造影增強，與其周圍正常宮壁分界清晰。(3)病理診斷：患者超聲檢查完整后均經臨床綜合診斷或手術病理進行最終確診，胎盤滯留臨床診斷依據：①分娩后胎盤娩出不完整；②胎盤娩出后胎盤母體面不完整；③胎兒娩出后30min胎盤不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離失敗。

1.3 觀察指標 統計65例患者常規超聲、超聲造影及病理診斷結果，分析不同檢查方式診斷產后胎盤滯留的診斷效能。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS19.0軟件，計數資料以例(n)及百分數(%)形式表示，以病理診斷結果為金標準，計算不同檢查方法診斷產后胎盤滯留的準確率。

2 結果

2.1 65例患者超聲造影增強模式 65例產后胎盤滯留患者進行超聲造影，分為同步或低增強型、快速高增強型、無增強型三種超聲造影增強模式，對應胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留，胎盤植入與胎盤粘連均可表現為無增強型，僅診斷為胎盤殘留。見表1。

表1 65例患者超聲造影增強模式(例)

2.2 不同檢查方式診斷結果與病理診斷結果比較 65例患者病理診斷胎盤植入38例，胎盤粘連15例，胎盤殘留12例；常規超聲、超聲造影、常規超聲聯合超聲造影診斷胎盤植入病理結果一致25例和32例和35例，胎盤粘連與病理結果10例和13例和14例，胎盤殘留與病理結果一致8例和12例和12例。見表2。

表2 不同檢查方式診斷結果與病理診斷結果比較(例)

2.3 不同檢查方式在產后胎盤滯留中的診斷準確率 常規超聲聯合超聲造影在診斷準確率上較單一診斷更高。見表3。

表3 不同檢查方式在產后胎盤滯留中的診斷準確率(%)

3 討論

產后胎盤滯留主要與胎盤殘留、胎盤粘連及胎盤植入有關，其中，胎盤殘留主要因產婦分娩時子宮收縮乏力或收縮不協調使胎盤未能完全剝離或剝離后滯留導致[7]；胎盤植入則主要因子宮手術操作使子宮與胎盤間的蛻膜減少或缺失，導致胎盤粘連與蛻膜基底層甚至植入子宮肌層而形成，因近年來剖宮產、人工流產患者不斷增加，胎盤植入發生率也呈明顯上升趨勢[8]。而胎盤殘留與胎盤植入處理方式不同，明確診斷患者胎盤滯留類型指導臨床選擇恰當的治療方式具有重要意義[9]。

針對產后胎盤滯留，采取子宮切除術進行病理學檢查是最為準確的診斷方法，但實際臨床中為減少手術創傷、保障患者生育需求等原因使子宮切除診斷受到限制，主要根據患者臨床表現、排出物及影像學檢查進行綜合診斷。影像學檢查中，超聲是首選檢查方法，其可獲取宮腔內滯留胎盤大小、邊界、內部回聲等信息，顯示較粗大血管，但不易反映真實的殘留胎盤血供情況，對胎盤和子宮肌層分界的顯示率不高，且產婦分娩后子宮偏大、肌層較薄、存在血流偽像等，使常規超聲檢查易出現漏診與誤診[10-11]。而超聲造影技術則能夠實時顯示組織微循環灌注影像，近年被應用于婦科疾病診斷中，顯示出較高診斷價值，其在與子宮相關的婦科疾病診斷中能夠實時顯示子宮微循環灌注，觀察宮腔內病灶微循環灌注，應用超聲造影劑后，造影劑自子宮漿膜層呈放射狀迅速向宮內灌注，增強順序以子宮肌壁與胎盤灌注特點呈現，從基層外向肌層內，再到子宮內膜層的順序由內向外先后增強，最后進入胎盤組織，能夠清晰顯示宮腔內滯留胎盤血流分布的真實情況。當胎盤植入時，因絨毛侵入子宮肌層，應用造影劑后根據胎盤植入深度的不同，胎盤組織會同步或早于子宮增強，呈現為造影早增強及高增強，由此可進行診斷[12-13]。本研究分析65例產后胎盤滯留患者臨床資料及影像學資料，顯示患者超聲造影分為同步或低增強型、快速高增強型、無增強型三種超聲造影增強模式，基本符合產后胎盤滯留的超聲造影特征[14]，其中胎盤粘連或胎盤植入患者中均出現無增強型超聲造影增強模式，可能與胎盤壞死有關。進一步分析不同檢查方式的診斷效能，結果顯示，常規超聲診斷、超聲造影診斷胎盤滯留的準確率對應為66.15%和87.69%，與既往研究[15]結果相近，其中，超聲造影診斷胎盤粘連準確率達86.67%，而二者聯合診斷的準確率提高至93.33%，聯合診斷更有利于了解胎盤滯留病灶內的微小血管及病灶與子宮肌層關系的診斷細節，從而提供更多的病灶影像學信息進行綜合判斷，提高診斷效能。

綜上所述，常規超聲聯合超聲造影在產后胎盤滯留診斷中具有較高診斷效能，聯合診斷能夠提供更全面、詳細的影響學依據供臨床治療進行參考，指導臨床為患者制定更為有效、個性化的治療方案。