宮頸癌放療后放射性直腸炎發生情況及其相關因素分析

羅丹，孔為民，陳姝寧

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京 100006)

宮頸癌在全球癌癥發病率中居第三位，是發展中國家最常見的婦科癌癥[1-2]。手術與放療是宮頸癌的兩種主要治療方法。在局部晚期宮頸癌的治療中，放療除治療作用外，還可以作為手術患者的輔助治療，預防宮頸癌局部復發[3]。放療是一種有效的宮頸癌治療方式，使用根治劑量的放療可使很大一部分患者得到治愈。然而，高劑量的放療也會導致長期存活者產生明顯的晚期并發癥[4]。放療并發癥常影響宮頸癌治療后患者的預后和生活質量。盆腔放療后常見的并發癥包括放射性直腸炎和膀胱炎。患者常在放療期間或放療結束后出現腹瀉、里急后重、便血、急迫性尿失禁及尿頻和尿痛等癥狀。目前放射性直腸炎成為臨床醫師和患者關注的重點。另外，放射性直腸炎的有效治療手段較少，有關放療后放射性直腸炎影響因素的研究也較少。本研究通過調查首都醫科大學附屬北京婦產醫院232例宮頸癌放療后定期隨訪放射性直腸炎的發生率，并分析其發生的影響因素，以引起臨床醫師對宮頸癌放療后放射性直腸炎的重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年12月至2020年3月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科門診就診的宮頸癌治療后患者的臨床資料。納入標準：①經病理確診為宮頸癌；②根據《常見婦科惡性腫瘤診治指南(第5版)》[5]接受規范治療；③治療后至少3個月；④術前結直腸功能正常，術后飲食運動無明顯改變。排除早期宮頸癌僅進行單純手術治療的患者。本研究符合上述納入條件的患者共232例，均為宮頸鱗癌，分期為ⅠA1～ⅢB期。患者年齡30～78歲，平均(53±9)歲。根據治療方式不同分為根治性同步放化療組(n=184)和術后輔助性放(化)療組(n=48)。

1.2方法 采用調查問卷的方式采集患者一般資料，告知患者調查問卷的目的和意義，取得患者知情同意后進行代填式問卷調查，包括姓名、年齡、宮頸癌分期、治療方案和治療結束時間。根據患者描述宮頸癌治療后癥狀判斷放射性直腸炎分級，記錄癥狀出現時間和緩解時間。

1.3放射性直腸炎診斷標準 放射性直腸炎的主要癥狀為便血，常合并便頻、便急、便秘、黏液糞便、里急后重等。根據癥狀發生時間及變化情況可分為急性放射性直腸炎和慢性放射性直腸炎，常以3個月為急慢性分界。根據臨床癥狀的嚴重程度進行放射性直腸炎分級：0級，無變化；1級，輕微腹瀉或痙攣，或每日排便5次以內，或輕微直腸黏膜出血；2級，中度腹痛及腹瀉，每日排便5次及以上，直腸黏膜出血過多或間接出血；3級，需外科處理的阻塞或出血；4級，環形穿孔、瘺管[6]。本研究主要根據患者放療后隨訪期間出現的便血、腹瀉等臨床癥狀進行放射性直腸炎的診斷和分級。

2 結 果

2.1宮頸癌放療后放射性直腸炎發生情況 232例宮頸癌放療患者中123例(53.0%)結束治療后發生過放射性直腸炎，其中1級放射性直腸炎104例、2級16例、3級0例、4級3例。根治性同步放化療組和術后輔助性放(化)療組放射性直腸炎分級比較差異有統計學意義(Z=-2.366,P=0.018)，見表1。123例發生放射性直腸炎癥狀的患者中86例在放療結束后3個月內出現癥狀，37例患者在放療結束3個月后出現。232例宮頸癌放療患者中有68例(29.3%)在隨訪時仍存在放射性直腸炎癥狀。

2.2宮頸癌治療后放射性直腸炎發生的相關因素分析 不同年齡段、治療后時間放射性直腸炎的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，

表1 兩組宮頸癌患者放療后放射性直腸炎分級比較 (例)

根治性同步放化療患者放射性直腸炎的發生率高于術后輔助性放(化)療患者(P<0.01)，不同臨床分期的放射性直腸炎的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。將年齡、治療方式[術后輔助性放(化)療=0，根治性同步放化療=1]及治療后時間(3個月～<1年=0，1～<2年=1，2～<3年=2，≥3年=3)納入多因素回歸模型，結果顯示，年齡、治療后時間是宮頸癌放療后放射性直腸炎發生的影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 影響宮頸癌放療后放射性直腸炎發生的單因素分析 [例(%)]

表3 影響宮頸癌放療后放射性直腸炎發生的多因素分析

3 討 論

雖然全球宮頸癌發病率和死亡率有所下降，但作為常見婦科惡性腫瘤之一，宮頸癌仍威脅著女性的生命健康[7]。隨著技術的發展，放療在宮頸癌治療中的地位越來越重要[8]，放療并發癥成為困擾宮頸癌幸存者的一大問題。本研究結果顯示，宮頸癌放療后患者放射性直腸炎的患病率(即在隨訪時間點前1個月內存在放射性質腸炎癥狀的患者占總隨訪人數的比例)為29.3%(68/232)，有53.0%(123/232)的患者在宮頸癌放療后曾發生過放射性直腸炎，癥狀以便血和腹瀉最為常見，偶有便秘和里急后重的癥狀。有文獻報道，宮頸癌放療后放射性直腸炎的發病率約為30.0%[9-10]，本研究中放射性直腸炎的患病率與上述研究相符。

本研究123例存在放射性直腸炎癥狀的患者中86例在放療結束后3個月內出現癥狀，37例患者在治療結束3個月后出現放射性直腸炎癥狀。3個月內發生放射性直腸炎癥狀的患者占宮頸癌治療后患者總數的37.1%(86/232)，與既往研究中放射性直腸炎的發病率30%[9-10]結果相近，說明有一部分放射性直腸炎的發生并不是在放療結束后立即出現的，癥狀發生距離治療結束間隔時間為3個月至3年。有文獻表明，慢性放射性直腸炎是盆腔根治性放療中比較棘手的晚期不良反應之一，其中直腸局部黏膜損傷后的再生功能障礙為主要病變,從而影響直腸壁黏膜屏障功能,導致患者更易出現細菌感染等癥狀[11]，其發病率高達20.0%[12]。Nelamangala Ramakrishnaiah等[13]的一項單中心隨機試驗指出，在22個月內1 319例宮頸癌患者接受放療的同時，有124例宮頸癌放射治療后在同一中心接受慢性放射性直腸炎治療。考慮到有部分出現癥狀的放射性直腸炎患者沒有及時就診，宮頸癌患者放療后慢性放射性直腸炎的發病率可能被低估。既往研究對于放射性直腸炎癥狀的隨訪時間較短，因此可能遺漏了部分慢性放射性直腸炎的患者[9-10]。另外，本研究中根治性同步放化療組治療方式均為同步放化療，而并非單純放療，有研究表明同步放化療在提高近期療效的同時也增加了放療后并發癥(如放射性直腸炎、放射性膀胱炎)的發生率[14]。在宮頸癌放療后的隨訪過程中，臨床醫師應關注慢性放射性直腸炎的發生，注意患者有無便血、腹瀉等放射性直腸炎癥狀，避免漏診。

本研究結果顯示，根治性同步放化療患者放射性直腸炎的發生率高于術后輔助性放(化)療患者(P<0.01)。根治性同步放化療的方法包括體外照射和腔內后裝照射[3]，而術后輔助性放(化)療常應用體外照射治療[15]。放療方式的不同使得術后輔助性放(化)療患者放射性直腸炎的患病率遠低于根治性同步放化療。另外，術后輔助性放(化)療的放療劑量較低可能與其放射性直腸炎發生率較低有關[16]。

本研究結果還顯示，隨年齡的增加，患者在宮頸癌治療后更易出現放射性直腸炎癥狀(P<0.05)。多因素分析結果顯示，年齡是影響放射性直腸炎發生的獨立影響因素。這可能是由于年齡較大的患者結直腸功能減退所致。人體各項生理功能常隨著年齡的增加而逐漸下降，女性的盆底支持組織由于外部生存環境和一些不良生活習慣的長期影響逐漸松弛。各項生理器官的衰老導致盆底組織薄弱，近端尿道下降至更低、更孤立位置[17]，因此年齡較大的患者更容易發生盆底功能障礙性疾病。另外放射性直腸炎的發生是否與女性絕經有關，應進一步檢測患者治療前激素水平。年齡較大的患者治療后更易發生放射性直腸炎，因此臨床醫師應重視老年宮頸癌幸存者，警惕隨訪過程中放射性直腸炎的出現，及時采取相應措施對癥治療，提高患者生活質量。放射性直腸炎的治療包括非侵入性和侵入性治療。非侵入性治療包括非甾體抗炎藥、抗氧化劑、三氯乙酸、短鏈脂肪酸和高壓氧[18]。嚴重的放射性直腸炎需要應用侵入性治療改善癥狀，包括應用1%～2%的甲醛、內鏡下激光凝血或氬等離子體凝血等消融治療和手術治療[19]。

本研究結果顯示，隨著治療后時間的延長，患者放射性直腸炎癥狀的發生率降低(P<0.05)。多因素分析結果顯示，治療后時間是影響放射性直腸炎發生的獨立影響因素。雖然存在慢性放射性直腸炎患者，但放射性直腸炎的發生率整體呈逐年下降趨勢。Sudha和Kadambari[20]研究發現，宮頸癌治療后放射性直腸炎的發生率隨時間的延長而降低，本研究結果與上述研究相符。因此，對于宮頸癌治療后發生放射性直腸炎的患者，臨床醫師可在積極對癥治療的同時告知患者，隨著治療后時間的延長，放射性直腸炎會逐漸好轉，以緩解患者的焦慮心態，從而間接改善患者宮頸癌治療后的生活質量。

綜上所述，宮頸癌患者放療后放射性直腸炎發生率較高，尤其是慢性放射性直腸炎，應引起臨床醫師的重視。有研究表明，放射劑量、療程、放射方式與放射性直腸炎的發生以及嚴重程度密切相關[9,21]。因此，放療技術的改進與防護措施的加強有助于放射性直腸炎的預防，如圖像引導的三維后裝放療及調強放療等。在宮頸癌的根治性放療中，提高靶區劑量的同時可減少膀胱、直腸等周圍器官的受量，減少宮頸癌根治性放療患者的并發癥發生，從而改善患者預后[22]。對于已經出現放射性直腸炎的患者，雖然目前尚無特效療法，但通過保留灌腸等方法積極對癥治療也能提高患者生活質量[4，10]。