溫腎通脈方聯合阿侖膦酸鈉治療原發性骨質疏松癥的臨床觀察

韓大鵬，歐陽桂林，聶智興，何勇，呂麗君

(上海市光華中西醫結合醫院關節外科，上海 200052)

骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，導致骨脆性增加，容易發生骨折為特征的全身性骨病[1]。由于骨量減少，患者出現不同的臨床癥狀，如疼痛(臨床主要表現為腰背酸痛)、脊柱變形、骨折等，嚴重影響患者的日常生活[2]。骨質疏松癥已成為全球健康問題，其治療受到廣大醫師的關注。治療骨質疏松癥的藥物可分為抗骨吸收藥物、促成骨藥物、其他藥物及中醫中藥，由于雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有很高的親和力，能夠與骨重建活躍的骨表面特異性結合，拮抗骨質吸收，臨床上常使用阿侖膦酸鈉治療骨質疏松癥[2]。熊自強[3]研究發現，右歸丸聯合應用碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉治療原發性骨質疏松癥的臨床顯效率及總有效率高于單純使用西藥治療。李凌漢等[4]研究發現，右歸丸聯合西藥口服治療原發性骨質疏松癥的總體療效優于單純西藥治療，可以提高患者的骨密度，改善骨代謝，降低脆性骨折發生率。2017年右歸丸亦被寫入原發性骨質疏松癥診療指南[2]。因此，本研究在右歸丸基礎上進行加減，自擬溫腎通脈方治療中醫辨證為腎陽虛兼血瘀證的原發性骨質疏松癥患者，取得良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年10月至2019年3月上海市光華中西醫結合醫院關節外科收治的150例原發性骨質疏松癥女性患者的臨床資料，根據治療方法不同分成對照組(阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片)和觀察組(阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片、自擬溫腎通脈方)，各75例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得上海市光華中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷和排除標準

1.2.1西醫診斷標準 骨密度值降低≥2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松[2]。

表1 兩組原發性骨質疏松癥患者一般資料比較

1.2.2中醫證候診斷標準 腎陽虛兼血瘀型證：主癥為腰脊疼痛，酸軟少力；次癥為不能持重，目眩，舌質或偏紅或淡；兼癥為畏寒肢冷，局部疼痛，痛有定處，痛處拒按，舌質紫暗或有瘀點瘀斑[5]。

1.2.3排除標準 既往有糖尿病、甲狀旁腺疾病等內分泌系統疾病；風濕免疫系統疾病、多發性骨髓瘤等繼發性骨質疏松者；患有心腦血管病、血液系統疾病等嚴重合并癥者；存在重大的肢體殘疾等長期臥床者；有胃腸道功能障礙、胃腸道潰瘍者；對本藥及多種藥物過敏者；精神障礙、認知障礙者；治療期間未按規定用藥及中途退出者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 采用單純西藥治療。口服碳酸鈣D3片(江蘇省蘇州市惠氏制藥有限公司生產，批號：S012746；規格：每片600 mg)600 mg/次，每日2次。阿侖膦酸鈉(杭州默沙東制藥有限公司生產，批號：CN9089；規格：每片70 mg)70 mg/次，每周1次，清晨空腹口服，同時飲用水125 mL以上，服藥后30 min內不能臥床，應取坐位或立位，至少30 min后進食。連續服藥12周為1個療程，共1個療程。

1.3.2觀察組 在對照組治療的基礎上予歐陽桂林醫師開具的“溫腎通脈方”口服，藥物組成：當歸9 g、熟地12 g、山萸肉12 g、淮山藥18 g、枸杞12 g、鹿角片12 g、菟絲子12 g、熟附片9 g、桂枝9 g、杜仲12 g、骨碎補9 g、炙黃芪15 g、黨參12 g、川芎12 g、香附9 g、白芍12 g、白術12 、香谷芽30 g、干姜6 g、炙甘草6 g。所有中藥均由上海市光華中西醫結合醫院中藥房統一提供，水煎服，每日1劑，分兩次口服，早晚餐后半小時各服1袋(200 mL/袋)。連續服藥12周為1個療程，共1個療程。

1.4觀察指標 ①骨密度值測定：治療前和治療后采用雙能X射線骨密度儀(美國Prodigy公司生產，型號：Lunar，DPX)測定兩組正位腰椎L1～4、右側股骨頸、大粗隆、股骨干區的骨密度，取平均值(正位腰椎L1～4+股骨全部)/2。②臨床癥狀積分[5]：腰脊疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、步履維艱、目眩6項，每項分3級，分別記為輕度(1分)、中度(3分)、重度(5分)，并進行總分統計。積分越高，則臨床癥狀越嚴重。③安全性檢查：兩組患者治療前后進行血常規、肝腎功能、電解質等常規檢查，并記錄兩組治療過程中出現的不良反應。

1.5療效判斷標準 顯效：疼痛完全消失，骨密度增加；有效：疼痛明顯緩解，未見骨密度下降；無效：與治療前相比無改善，甚至加重[5]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為94.6%(71/75)，對照組為89.3%(67/75)，兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=1.449，P=0.229)，兩組臨床療效比較差異無統計學意義(Z=-0.877，P=0.381)。見表2。

表2 兩組原發性骨質疏松癥患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后骨密度比較 治療前后骨密度的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間骨密度的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，組間和時點間不存在交互作用(P>0.05)。見表3。

表3 兩組原發性骨質疏松癥患者治療前后骨密度比較

表3 兩組原發性骨質疏松癥患者治療前后骨密度比較

組別 例數治療前治療后對照組750.75±0.090.78±0.08觀察組750.75±0.070.78±0.07 組間F=0.389 P=0.533 時點間F=8.346 P=0.004 組間·時點間F=0.044 P=0.834

對照組:給予阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣D3片治療；觀察組:給予溫腎通脈方、阿侖膦酸鈉片和碳酸鈣D3片治療

2.3兩組治療前后主要證候積分比較 治療前兩組間臨床癥狀各單項積分及總積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組腰脊疼痛、下肢疼痛、目眩積分及總積分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組安全性和不良反應發生情況 兩組患者用藥前后生命體征(血壓、心率、呼吸、體溫)無異常

表4 兩組原發性骨質疏松癥患者治療前后主要證候積分比較 [分，M(P25,P75)]

變化，用藥前后兩組血常規、肝腎功能、電解質未出現明顯異常。兩組治療過程中未出現嚴重不良反應，觀察組出現輕度腹瀉5例，因冷服中藥湯劑引起，溫服后好轉，總不良反應發生率為6.7%；對照組出現惡心2例、便秘3例，未予處理自行好轉，總不良反應發生率為6.7%；兩組總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

骨質疏松癥屬祖國醫學“骨痿”的范疇。祖國醫學認為本病的發生發展與“腎氣”密切相關，《素問·逆調論》曰：“腎不生，則髓不能滿”；《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”而中醫所謂的“七七天癸竭，形壞而無子”即為女性絕經后，腎虛精虧，骨枯失養，發為骨質疏松癥。謝興文等[6]指出，絕經后女性腎中精氣“天癸”的衰竭與絕經后骨質疏松癥的發生密切相關。謝雁鳴等[7]基于臨床流行病學調查發現，原發性骨質疏松癥的7個常見證候皆以腎虛為主，并與氣血、陰陽、濕濁等因素有關，因此臨床治療以補腎為基本法則。

歐陽桂林醫師多年臨床辨證論治發現，原發性骨質疏松癥以腎陽虛兼瘀血證為多，治療當以溫陽活血之法，方用“溫腎通脈方”，本方是在石氏傷科[8]“骨質疏松之標本兼治，法當補腎益氣活血”的學術思想影響下，由右歸丸衍生而來。主方去“右歸丸”中性熱之肉桂，以性溫之桂枝代替，防止久服傷陰助火；熟附片、桂枝、鹿角片溫補腎中真陽，溫里散寒，為君藥。熟地、山萸肉、枸杞、淮山藥滋陰補腎，健脾柔肝，填精益髓，為臣藥。菟絲子、杜仲滋肝陰、補腎陽、強腰健骨，配以當歸養血補血，共補肝腎精血，又能活絡止痛，為佐藥。本方在以“右歸丸”溫補腎陽，填精益髄基礎之上，不忘“止痛”的初心，方中以白術、黃芪、黨參健脾益氣，使氣血充盈，以川芎、香附活血行氣止痛；只有氣血充足，才能保證氣血運行通暢，氣推血行，氣隨血行，骨有所養，疼痛自除，諸藥配伍充分體現了石氏傷科“活血化瘀為主，兼以補腎扶正”的治傷理念[9-10]。在緩解疼痛方面，本研究結果顯示，治療后觀察組腰脊疼痛、下肢疼痛積分低于對照組(P<0.05)，表明觀察組中的活血止痛藥物起到了西藥消炎止痛的效果，而且毒副作用小于西藥，患者更易于接受。徐旭東等[11]研究發現，補腎健脾、活血化瘀類中藥復方聯合碳酸鈣D3可以減輕原發性骨質疏松癥患者的疼痛，改善骨密度。李雪等[12]探討古代治療骨質疏松癥的方劑、藥物發現，應用活血化瘀的方劑或于補益肝腎的方劑中適當加用活血化瘀、通絡止痛，可以有效地緩解患者腰背及四肢酸軟和疼痛不適等臨床癥狀，本研究結果與上述研究結果相似。

本研究對象為58～87歲的女性，均是絕經后的原發性骨質疏松患者。由于戶外活動量下降，食欲減退，腸道對鈣吸收的減少，加大了骨量流失，故方中以白術健脾、谷芽消食和胃，兩者合用既能幫助消積導滯，防止滋補之品礙胃，又可以預防長期服用鈣劑引起的噯氣、惡心、嘔吐、便秘等癥狀[13]。本研究中觀察組未出現惡心、便秘的癥狀，而對照組分別出現了2例和3例。歐陽桂林醫師臨證認為先天遺傳、年老體衰為腎陽虛的根本，再加上隨著現代人們生活條件的改善和空調的普及，夏天貪涼飲冷，冬天衣著薄少，加重了腎陽的虛衰，陽氣虛弱則無以鼓動血液運行，氣血瘀滯，不通則痛。這與現代中醫學家：“骨質疏松癥屬本虛標實，本虛以腎陽虛為主，與肝陰、脾氣及氣血不足有關，標實多為氣滯血瘀”的理論[14-16]一致。臨床中，腎陽虛兼瘀血的骨質疏松癥老年患者經常主訴畏寒肢冷、局部冷痛，故方中小劑量干姜合桂枝可溫中散寒、通脈助陽，與炙甘草、黨參合用，取炙甘草湯之意，益氣溫陽，通脈止痛，患者服用后畏寒肢冷的兼癥明顯改善。周瑞明等[17]研究發現，有效成分為骨碎補總黃酮的強骨膠囊聯合鹿瓜多肽注射液可以改善老年原發性骨質疏松癥患者的骨痛，增加骨密度，改善骨代謝指標。馬定耀等[18]研究發現，骨碎補、淫羊藿配伍杜仲可以緩解骨質疏松癥患者的疼痛程度，提高骨密度。故本方以骨碎補合杜仲、白芍補益肝腎，柔肝止痛。諸藥配合，共奏溫補腎陽、益氣活血、通脈止痛之功。

本研究結果顯示，觀察組可以明顯地改善中醫證候總積分(P<0.05)，凸顯了中藥在治療骨質疏松時改善臨床癥狀方面的優勢，但兩組治療后腰膝酸軟、下肢痿弱、步履維艱積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，結合中醫導引、氣功等是否會有更好的治療效果，尚需進一步深入研究；本研究中兩組骨密度比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與治療周期短有關，長期的治療結果尚需進一步觀察。毛春煥等[19]研究表明，中藥復方可有效改善肝腎陰虛血瘀型原發性骨質疏松癥患者的中醫臨床癥狀。徐旭東等[11]研究發現，補腎健脾、活血化瘀類中藥聯合鈣劑可以顯著改善原發性骨質疏松癥患者的疼痛，提高骨密度，本研究結果與上述研究結果相一致。本研究未出現嚴重的不良反應，這是由于充分考慮到了骨質疏松癥患者長期服用鈣劑，容易出現胃部不適、便秘的癥狀，故用藥時注重健脾護胃、滋陰潤腸，但冷服時易出現腹瀉癥狀。本研究中兩組患者治療前后的血常規、肝腎功能及電解質檢查均無異常改變，說明自擬溫腎通脈方在目前的使用劑量內無毒副作用。張莎等[20]從循證醫學角度證實了補肝腎活血類中藥聯合西藥治療原發性骨質疏松癥效果更好，且不良反應較小。但本研究也存在一定的局限性，只是短期觀察了溫腎通脈方聯合阿侖膦酸鈉的臨床療效，對于其長期療效、大樣本的臨床觀察還需要更多的探索，為臨床應用提供重要醫學證據。

總之，溫腎通脈方聯合阿侖膦酸鈉治療原發性骨質疏松癥腎陽虛兼血瘀證的患者，可以提高患者的骨密度，減輕腰背及下肢的疼痛，改善患者生活質量，安全可靠。