幼年型粒單核細胞白血病19例病例系列報告

王一銘 劉玉峰 趙曉明 李 白 魏林林 蘇淑芳

幼年型粒單核細胞白血病 (JMML)是一種兒童早期的克隆性造血系統疾病，由體細胞或胚系突變引起RAS信號過度活躍所致。據報道，JMML占兒童白血病的2%～3%，中位發病年齡為1.8歲，男女比例3∶1至2∶1[1-2]。JMML患兒中，約66.7%核型正常，25%有7號染色體單體，10%為其他核型異常；常見的5種突變基因包括NF1、KRAS、NRAS、CBL和PTPN11，約10%的患兒無上述5種基因的改變。KRAS突變的患兒常發生7號染色體缺失[3]。目前造血干細胞移植(HSCT) 是唯一的治愈性治療手段[4]。未接受HSCT治療的患兒多數在診斷后1年內死亡[5-6]。本文回顧性分析近年來鄭州大學第一附屬醫院(我院)兒科血液腫瘤科確診的JMML患兒的臨床資料，以提高臨床醫生對此病的認識。

1 方法

1.1 JMML診斷標準 我院2013年1月至2016年5月參照《血液病學》(第2版)[7]，2016年6月至2019年12月參照2016年WHO制定的JMML診斷標準[8]。

1.2 納入標準 2013年1月至2019年12月在我院確診為JMML的患兒。

1.3 資料采集 ①患兒的年齡、性別、首次就診時的癥狀和體格檢查結果。②初始全血細胞計數、血紅蛋白電泳(HbF)、血清膽堿酯酶(ChE)、乳酸脫氫酶(LDH)，外周血涂片和骨髓涂片檢查報告。③染色體核型分析、BCR/ABL1融合基因檢測、JMML相關基因突變檢測結果。④治療措施及效果。⑤門診或電話隨訪：隨訪內容包括患兒生存狀況、近期治療情況。隨訪截止日期為2020年6月1日。生存時間定義為從首診日期至隨訪截止日期或患兒死亡日期。

本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(審批號：KY-2020-0411)。

1.4 基因檢測 均由北京康圣環球醫學檢驗有限公司進行檢測。①染色體核型分析：采集患兒骨髓，采用染色體G顯帶技術檢測。②BCR/ABL1融合基因檢測：采集患兒外周血，采用RT-PCR技術檢測。③JMML相關基因突變檢測采用PCR和基因測序的方法，檢測標本中KRAS基因和NRAS基因第2和3號外顯子，PTPN11基因第3、8、12、14號外顯子，CBL基因第8和9號外顯子，NF1基因的全外顯子及附近轉錄剪接位點，SETBP1基因的第4號外顯子第706～917位核苷酸序列，涵蓋了點突變、小片段的插入和缺失型突變。共進行59個PCR擴增反應和71個基因序列片段測定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，正態分布的定量資料采用xˉ±s表示，非正態分布定量資料以M(IQR: P25，P75)表示；定性資料采用%表示。

2 結果

2.1 一般情況 共19例JMML患兒進入本文分析，男14例、女5例，就診時年齡為(16.8±16.4)個月，>2歲5例。

2.2 就診時癥狀和體征 發熱和皮膚蒼白各14例，皮疹3例(表現為濕疹樣皮疹和斑丘疹)，腹瀉2例，合并肺炎和咽腔皰疹各2例。19例均有肝脾腫大，肝肋下3～13(M4.5)cm，脾肋下2～12(M5)cm。11例脾肋緣下≥5 cm，9例肝肋緣下≥5 cm。淺表淋巴結腫大11例，頸部、腋下和腹部淋巴結腫大分別為6、4和3例。皮膚黏膜出血8例。

2.3 實驗室檢查 19例患兒Hb水平為(92.3 ± 11.6)g·L-1，14例<100 g·L-1。外周血WBC 6.2～133.2(M37.3)×109·L-1，PLT 6～165(M32)×109·L-1，單核細胞計數0.9～44.7(M7.2)×109·L-1。ChE水平為(4.1 ± 2.1)kU·L-1(參考值范圍：4～15 kU·L-1)。17例檢測了LDH，中位數為404(IQR: 270，516)U·L-1(參考值范圍：13～215 U·L-1)。12例行HbF檢測，4例HbF水平高于同年齡兒童正常值。

19例行病毒檢測，病毒IgM陽性12例，CMV 8例，柯薩奇病毒B(CVB)3例，EB病毒、人類微小病毒B19 (HPV B19)各2例，風疹病毒(RV)1例；3例檢出≥2種病毒感染，其中1例檢出CMV和EBV，1例檢出CVB、CMV和B19，另1例檢出CVB和B19。

15例行外周血細胞形態分析，原始粒細胞比例0～6%(M0)。成熟單核細胞比例3.0%～27.5%(M21.0%)，其中12例的單核細胞比例>10%。19例均送檢骨髓涂片，4例報告遺失，余15例均呈增生活躍至極度活躍，13例患兒骨髓中原始粒細胞的百分比<5%。原始粒細胞比例0～6.4%(M1.2%)。成熟單核細胞比例0.4%～23%(M3.6%)。

2.4 染色體核型及基因檢測 7例行染色體核型分析，2例發現7號染色體單體(-7號染色體)。15例行BCR/ABL1融合基因檢測，均為陰性。

表1顯示，7例行JMML相關基因突變檢測情況，KRAS基因突變4例，NF1基因突變2例，NRAS基因突變1例。4例KRAS基因突變均為發生在 Exon 2的雜合錯義突變，其中3例為c.35G>A(P.Gly12Asp)，已報道該變異存在于JMML患者中[9,10]；1例為c.37G>T(p.Gly13Cys)，該變異為文獻報道的病理性突變位點[11]。2例NF1基因突變中，1例為Exon 13 c.2034G>A (p.pro678pro)的純合同義突變，Clinvar數據庫檢索顯示為同義變異，不引起氨基酸的改變；1例為雜合性錯義突變，Exon 10b的c.1466A>G (p.Tyr489Cys)和Exon 12b 的c.1933A>G (p.Met645Val)，文獻[18,19]報道在神經纖維瘤1型患者中均曾檢出。

表1 7例JMML患兒的相關基因突變情況及預后

2.5 治療及預后 14例(74%)在確診后家屬放棄治療。5例(26%)獲得隨訪，隨訪至2020年6月1日，3例死亡，2例存活(存活時間分別為10和34個月)。2例存活患兒均檢測到KRAS基因Exon 2的c.35G>A (p.Gly12Asp)雜合性錯義突變，例1為7月齡發病，伴7號染色體相關CEP7和D7S486基因缺失，提示丟失1條7號染色體，給予長春地辛+阿扎胞苷化療，等待造血干細胞移植，生存時間為10個月；另1例發病年齡為4.5歲，予柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療1個療程后，復查骨髓細胞學，提示轉變為急性髓系白血病M5(AML-M5)，按急性髓系白血病治療方案按序化療(DA+HA+EA+HAE)，化療期間定期行骨髓細胞學檢查，均提示緩解骨髓象，生存時間為34個月。3例死亡病例均未行化療，僅行支持治療，存活時間為1～2個月，死亡原因多為疾病進展引起的敗血癥或器官衰竭。

3 討論

JMML是一種兒童侵襲性髓系疾病，其特征是粒細胞和單核細胞譜系的增殖，導致器官浸潤，進而出現一系列臨床癥狀。文獻報道，JMML患兒就診年齡中位數17～24個月，<5歲比例>90%[1]。本文報告了19例JMML患兒，診斷年齡中位數為9個月，均<5歲， 14例<2歲，與文獻報道的男性病例多相符[4]。

JMML患兒常見的癥狀包括皮膚蒼白、發熱、皮膚出血、咳嗽、皮疹和腹瀉等[4]，很少累及中樞神經系統[3]。本文患兒最常見的癥狀為發熱和皮膚蒼白，其次是皮疹。脾腫大是JMML診斷的標志，據報道僅7%的患兒在診斷時沒有脾腫大[12]。本文患兒均存在肝脾腫大，58%(11/19)有淋巴結腫大。由于JMML的臨床癥狀和體征不典型，常引起誤診或漏診。本文2例患兒在其他醫院擬診為“免疫性血小板減少性紫癜”或“病毒感染”，為明確診斷而轉入我院，最終確診為JMML。

HbF水平升高也被認為是JMML的特征之一[3]，據報道具有正常染色體核型的JMML兒童，常出現HbF水平升高[13,14]。本文4例患兒HbF水平高于參考值。14例的患兒Hb<100 g·L-1，JMML患兒通常伴有WBC和單核細胞增多以及PLT減少[4,14,15]，本文患兒血常規情況與文獻報道一致，WBC、PLT和單核細胞計數中位數分別為37.3×109·L-1、7.2×109·L-1和32×109·L-1。Manabe等[16]研究了JMML中病毒感染的發病機制，認為EB或其他病毒感染可通過刺激預先存在的惡性克隆而引起疾病。本文12例患兒存在病毒感染，以CMV感染最多(8例)。JMML骨髓涂片中的原始細胞計數可升高，但尚達不到急性白血病的水平，通常<20%[1]。本文15例JMML患兒骨髓原始細胞計數均<20%。有學者認為，JMML患兒發生皮疹、瘀斑、淋巴結腫大以及血清ChE降低較為多見，骨髓病態造血現象較少，CD14 明顯增高，可據此初步鑒別 JMML、CML和MDS[3]。 ChE由肝細胞合成，當肝細胞損傷時ChE水平降低，且下降水平與病情嚴重程度呈正相關[17]。本文JMML 患兒ChE水平低于正常值，與既往研究一致。

約90%的JMML患兒存在典型的RAS途徑突變[14]。但RAS途徑突變可能發生在胚系或體細胞水平，常取患兒非造血組織進行分析，如毛囊和頰拭子[3]。既往研究表明，JMML患兒中35%為PTPN11突變，30%為KRAS或NRAS突變，10%～15%為NF1突變，10%為CBL突變[2]。本文病例中KRAS突變最多(57%)，其次是NF1(29%)。Niemeyer等[3]報告，體細胞雜合KRAS突變的JMML患兒，診斷年齡多<1歲，且體質欠佳。約25%的JMML患兒為7號染色體單體，其他染色體異常占10%，但65%患兒具有正常的核型[13]。7號染色體單體最常見于KRAS突變患兒中[3]。

目前JMML的治療策略包括化療、HSCT、去甲基化治療、靶向治療和誘導多能干細胞治療。JMML患兒對大多數化療方案的反應較差，目前化療多用于移植前橋接及減輕腫瘤負荷[2]。如不進行HSCT，患兒中位生存時間<1年[18]。EWOG-MDS研究報告，HSCT患兒5年總生存率為64%，中位存活時間為40個月[4]。目前研究基于DNA甲基化譜特點將JMML分為3個表觀遺傳亞組，JMML的異常DNA甲基化模式為臨床使用DNA甲基轉移酶抑制劑，如氮雜胞苷(AZA)和地西他濱等創造了前提[13]。AZA不能完全治愈JMML，但單藥應用可用于移植橋接，以減輕腫瘤負荷及化療毒性，提高移植后生存率[3]。

本文2例存活患兒均于確診后盡早接受化療，化療方案分別為長春地辛+阿扎胞苷及柔紅霉素+阿糖胞苷。其中1例患兒(7月齡)接受化療后，復查骨穿提示緩解骨髓象，一般情況良好，準備接受移植。另1例患兒(4.5歲)化療1個療程后，復查骨髓細胞學提示轉變為AML-M5，遂按AML方案化療，多次復查骨穿提示骨髓緩解。既往研究表明，≤2歲的患者早期治療反應良好，可能是由于JMML細胞中存在DNA甲基化，而高甲基化主要發生在年齡較大的兒童中[19]。此外，7月齡患兒接受阿扎胞苷治療可能是其治療效果較好的原因之一。回顧性研究表明，阿扎胞苷治療JMML可使患兒臨床和分子完全緩解11個月[20,21]。需要注意的是，從診斷到HSCT的中位數為6～10個月，6%的患者在等待HSCT時死亡[4]，應建議患者盡早行HSCT。目前在HSCT之前尚無最佳的控制疾病(如緩解肝脾腫大，血小板減少和肺浸潤)的治療方法，既往報道中常單用6-巰基嘌呤或聯合小劑量阿糖胞苷[3,22]。細胞生長抑制劑阿糖胞苷可用于減滅JMML細胞，但單用缺乏誘導完全緩解的能力[14]。本文中4.5歲患兒應用柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療效差。本研究中3例死亡病例僅行支持治療，存活時間較短(1～2個月)。

既往研究報道，診斷時JMML患兒年齡>2歲、PLT<33×109·L-1、診斷時HbF水平升高、LDH水平>500 U·L-1、CpG高度甲基化均與預后不良有關[2,3,14]。本文僅5例患兒得到隨訪，尚無法分析各因素與預后的相關性。綜上，當<5歲兒童出現發熱伴皮膚蒼白、皮疹等，且存在明顯的肝脾腫大，血常規顯示WBC和單核細胞增多、PLT減少，應警惕JMML的可能性。如果骨髓中原始粒細胞<20%，BCR/ABL1融合基因陰性，則應及時檢測HbF水平和JMML相關突變基因，以便協助盡早診斷。