腦性癱瘓兒童水中運動治療臨床實踐指南

中華醫學會物理醫學與康復學分會康復治療學組，中國醫師協會康復醫師分會水療康復專業委員會，中國康復醫學會循證康復醫學工作委員會

1 研究背景

1.1 基于世界衛生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)的康復指南

WHO 認為，康復是一個健康相關的服務領域，具有多學科、跨領域的特點，且覆蓋人群全生命周期[1]。康復是基于WHO功能、殘疾和健康模式的一系列康復策略，其目標是使罹患健康狀況(疾病)或者可能經歷殘疾的人實現或者保持最佳功能狀態[1]。康復指南則是采用科學方法和標準，基于循證研究制定的關于康復政策和康復臨床實踐推薦意見的文件[1]。制定康復相關的標準和指南，提升康復服務質量和康復服務安全性，擴大康復服務覆蓋率，是康復發展的重要舉措[1-2]。

為促進國內腦癱水中運動治療(aquatic therapeutic exercise)開展，并基于循證依據提高水中運動治療的整體質量，規范水中運動臨床實踐，本文基于WHOFICs標準建立腦癱水中運動治療康復臨床實踐指南理論架構、術語和診斷標準，以及康復臨床評定的方法和工具[1]。WHO-FICs體系包括3個健康參考分類，也稱為核心分類，即《國際疾病分類第十一次修訂本》(International Classification of Diseases,ICD-11)、《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)和《國際健康干預分類》(International Classification of Health Intervention,ICHI)[1,3]。

具體來說，本臨床指南參考國內外相關研究、指南、標準和文獻，以WHO《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)的框架為指導，結合ICD-11 與ICHIβ-3，運用WHO 推薦的臨床循證指南的制定方法，以WHO證據質量評價和推薦強度評級的GRADE系統(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)評價證據質量，確定推薦意見分級，由專家委員會作出腦癱水中運動治療的規范化評定和治療方法[4-8]的推薦意見[9-14]。

1.2 腦癱水中運動治療發展現狀

腦癱是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[15-16]。基于ICD-11的腦癱分型[17]如圖1 所示。2013 年國內流行病學調查顯示，腦癱患病率為2.46‰[15-16]。腦癱主要表現為運動功能障礙，常伴有感覺、知覺、認知、交流及行為障礙，以及癲癇與繼發性肌肉骨骼系統等功能障礙[16]。腦癱是世界范圍內最常見的兒童致殘原因之一，并由此帶來社會和經濟負擔[15,18-21]。

物理治療是腦癱康復治療的重要組成部分，而水中運動治療則是眾多物理治療手段中的一種，兼具運動治療與物理因子治療的特點[22-26]。水中運動治療在腦癱康復中的應用歷史悠久，但發展較為緩慢[27-29]。根據ICHIβ-3，水中運動治療定義為：用于治療的全身浸入水中的水療(PZA.ZY.BS)，是一種在水療池、渦流浴槽、礦泉浴槽、哈巴德槽、游泳池內進行的運動治療[30-31]。

近年來，隨著水療康復專業的發展和相關專業水療設備設施的推廣使用，水中運動治療在腦癱康復中發揮著越來越重要的作用，也逐漸受到重視[32-33]。借助浮力、靜水壓、黏滯阻力等水環境的獨特性質，腦癱兒童可以較容易地完成在陸地上難以或無法完成的康復訓練動作[22,33]；水環境和水中活動對兒童具有天然吸引力，因而水中運動治療的趣味性較強，腦癱兒童主動參與的積極性更高、依從性更強、治療體驗更好[6-7]。目前，針對腦癱的水中運動治療專項技術較多，治療性游泳、水中游戲、水中小組訓練、水中肌力訓練、水中步行、水中平衡與協調性訓練等在臨床均有應用[34-36]。根據國際物理醫學與康復學會和WHO康復指南關于康復的定義，康復涉及預防、治療、康復和健康促進的各個健康服務環節，開展康復服務涉及醫院、康復機構、社區和家庭等不同的服務情境[1]。國內開展和實施腦癱水中運動治療的單位和機構較多，如康復醫院、兒童福利院、特教學校等[22,33]。我們針對兒童腦癱的疾病和功能特點，開展水中運動治療并運用循證醫學的方法制定本指南[37-38]。

2 腦癱兒童水中運動治療的理論架構

2.1 基于WHO-FICs腦癱兒童水中治療的理論架構[1]

基于WHO-FICs 分類標準，指導腦癱水中運動治療康復臨床實踐，制定腦癱水中運動治療循證實踐，提高水中運動治療的整體質量和安全性。

基于WHO-FICs 的腦癱兒童水中運動治療康復體系如圖1所示。

2.2 腦癱水中運動治療的作用原理與治療效應

圖1 基于WHO-FICs的康復體系(腦癱兒童水中運動治療)

對于腦癱康復而言，水中運動治療的優勢首先在于水環境和水中活動的趣味性對于兒童的天然吸引力，兒童參與水中運動的積極性、依從性、主動性較好，在水中運動時兒童的情緒狀態也較好，這有利于進行運動學習，促進運動發育[22,33]。

水環境的力學特征是進行水中運動治療的基礎。例如，在水中浮力支撐下，身體負重減少，可在減重環境中進行肌力訓練、平衡和協調性訓練、水中步態訓練等；利用水的黏滯阻力、表面張力、內聚力等因素，可以設計不同的水中抗阻訓練方案，進行水中肌力增強訓練[22,33]；利用水的溫熱效應和水中氣泡、噴流產生的微細按摩作用等被動成分，可以松解結締組織，促進血液循環，增強機體代謝，緩解關節僵硬，改善關節活動度[22,33]。水環境促進身心放松、緩解疼痛、穩定情緒等效應也有助于提升腦癱兒童的運動表現[39]。

水中運動治療不僅能帶來運動治療的益處，還可附加浸浴治療的效應[32]。具體而言，水中運動在腦癱兒童康復中的治療效應主要包括：促進運動發育，改善粗大運動功能，提高感覺統合能力，緩解痙攣和疼痛，維持和擴大關節活動度，增強肌力和耐力，提高有氧運動能力，改善平衡協調能力與姿勢控制能力，提高功能性活動能力，降低訓練損傷風險，促進身心放松，緩解焦慮和抑郁，調節心理狀態，緩解疲勞，優化運動表現，促進參與水中娛樂活動等[6-7,22,33,40-41]。

2.3 腦癱水中運動治療的規范化診療流程

2.3.1 介入時機

腦癱的年齡跨度較大，從嬰幼兒、兒童、青少年到成人，只要無絕對禁忌證，均可進行水中運動治療。建議與兒科醫師、康復醫師、骨科醫師(如接受矯形手術后)等專業人員溝通后確定合適的水中運動治療介入時機。

2.3.2 診療流程

一般診療流程為：康復醫師對門診或住院腦癱兒童進行臨床檢查和康復評定，并參考臨床醫師的建議，排除禁忌證，確定治療項目并開具水中運動處方；物理治療師接診后對腦癱兒童進行詳細的水療專科評定，設定水中運動康復目標并制定水中運動治療計劃，針對治療中可能出現的風險做好防控措施；按計劃執行并記錄，最后做好療效記錄和治療總結[9]。臨床工作中建議制作標準化表格進行記錄，表格內容參考SOAPIER 原則，既主觀評價(subjective assessment)、客觀評價(objective assessment)、分析(analysis)、計劃(plan)、干預(intervention)、評估(evaluation)和修正(revision)，推薦選用信度、效度較好的國際通用量表進行評定，以高效管理診療數據，輔助臨床決策[22,33,42]。此外，輕度腦癱兒童出院后可以在社區泳池內繼續水中運動訓練，以維持療效，前提是腦癱兒童及其陪護人員具有一定的安全意識和基本的水中活動技能。對于學齡期兒童，可利用假期安排水中強化訓練。

2.3.3 腦癱水中運動治療康復評定發展現狀

為了設定個體化水中運動目標和康復計劃，需要對腦癱兒童進行全面系統的臨床評定和康復評定，一般而言，康復評定需要康復醫師、康復治療師和康復護士等多種角色共同完成。臨床評定主要是為了排除危險因素，實施分層管理，預測恢復潛力；康復評定主要是為了明確現存的功能障礙問題，細化水中運動處方。如果腦癱兒童在接受水中運動治療時，大多數臨床評定和陸上評定已由康復團隊其他成員完成，水中運動治療團隊可以通過查閱腦癱兒童的臨床資料收集相關信息[6-7]。需要強調的是，對水療過程中可能出現的危險因素要進行全面細致的專科評價，如皮膚完整性、傷口愈合情況(如矯形手術后)、二便控制能力、心肺功能障礙程度、恐水情緒、危險意識、自我保護意識、攻擊傾向、嚴重抑郁等各種并發癥或心理問題[5,14]。除了對腦癱兒童進行全面的臨床評定和康復評定外，還應進行水溫和水質安全監測；也可以設置水下監控裝置以監測腦癱兒童水中運動狀態，并有利于收集水中治療資料[6-7]。鑒于國內現狀，兒童福利院等機構，如果未配備治療師，可由特教老師等受過專業訓練的人員替代評價。建議使用國際通用的標準化評定方法，并在多個時間點進行評定，以便進行動態療效比較，包括治療前后比較，以及不同治療師、不同機構之間的比較。

水中功能評定目前常用Alyn水中適應性測試量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)或水中獨立性量表(Aquatic Independence Measure,AIM)，可對腦癱兒童進行水中心理適應能力、呼吸控制能力和水中運動能力等方面的評定[22,33,42]。臨床工作中需要根據腦癱兒童的年齡、疾病分型和分級選擇合適的量表版本。臨床管理中，常用國際Halliwick 協會(International Halliwick Association,IHA)的危險管理分級模式，以不同顏色對兒童進行看護水平標示，以方便腦癱兒童的水中管理[22,33,42-43]。目前已開發出基于ICF 的水中運動治療評定量表，但尚不成熟，暫無相關的信度、效度研究[43]。

3 指南制定方法

3.1 制定流程

本指南主要由中華醫學會物理醫學與康復學分會康復治療學組和中國醫師協會康復醫師分會水療康復專業委員會的委員，以及中國康復醫學會循證康復醫學工作委員會相關方法學專家制定，同時參考腦癱兒童和家屬代表的建議，并咨詢相關的方法學專家和醫保部門等政策制定者的意見，以使指南制定的過程基于循證證據，更加規范、透明、獨立、具有科學性和實用性。

在指南制定過程中，組建了指南制定專家委員會、指南外審專家委員會、指南工作小組3 個團隊，各自獨立，分工協作；聘請了方法學專家進行具體的方法學指導。研究中構建了臨床問題清單，見表1。根據臨床問題清單，參考患者(patient)、干預(intervention)、對照(comparison)、結局(outcome)的PICO規范制定檢索策略，系統收集文獻并撰寫Cochrane系統評價[44-45]。根據系統評價結果，基于GRADE進行證據質量評級和推薦意見生成[44-45]。

表1 腦癱兒童水中運動治療實踐指南臨床問題清單

3.2 文獻檢索

本指南為臨床循證實踐指南，基于已發表的科學文獻進行證據質量評價并形成推薦意見，全面系統的文獻檢索是指南制定工作的基礎[37,44,46]。

本指南的具體文獻檢索方法如下。

計算機檢索為主，人工檢索為輔。檢索數據庫包括Cochrane Library、PEDro、PubMed、EMBase、Web of Knowledge、Web of Science、OVID、EBSCO、中國生物醫學期刊引文數據庫(CMCI)、中國知網期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang Data)、維普中文期刊全文數據庫(VIP)，檢索時間為各數據庫建庫至2020年5月。

文獻檢索不受發表類型限制，包括期刊文獻、會議論文、學位論文等。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。檢索語言為中文或英文。根據每個數據庫的特點制定相應的檢索式，為避免漏查文獻，對已納入文獻及相關綜述的參考文獻進行二次檢索。

初步檢索相關文獻560 篇，其他途徑補充2 篇，其中，英文479 篇，中文83 篇。去重后保留342 篇；閱讀題目和摘要，去除328 篇；仔細閱讀全文，去除5 篇，最終納入9 篇隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)，進行系統評價。

3.3 證據質量評價和推薦強度分級

本指南以GRADE 系統為指導，對相關臨床研究進行匯總分析，確定證據質量分級和推薦強度分級[9]。GRADE 將評估證據質量的過程與給出推薦意見的過程分開。影響推薦強度的因素除證據質量外，還應該考慮資源利用、利弊平衡、家庭條件等。GRADE 將證據質量分為高(A)、中(B)、低(C)和非常低(D)四級，將推薦強度分為強(1)和弱(2)兩級，推薦方向為支持或反對[9-14]。此外，本指南中，對于目前無法獲得臨床研究證據或者缺乏足夠臨床證據的推薦意見，注明為基于專家共識的臨床使用推薦意見(consensus-based recommendations)[9,14]。

在完成文獻檢索分析后，本指南利用RevMan 5.3軟件[47]進行Meta分析，并利用循證實踐指南研發工具(Guideline Development Tool,GRADEpro GDT)[48]對證據群進行質量評價和結果匯總。

GRADE證據質量分級[49]

高：指南制定小組確認真正的效應接近估計的效應；進一步的研究不太可能改變估計效應的置信度。

中：指南制定小組認為對效應估計有適度的置信度；真正的效應有可能接近估計效應，但也有可能大不相同；進一步研究可能對效應估計產生重要影響，并可能改變效應估計。

低：對效應估計的置信度有限；真實的效應可能與估計的效應有很大差異；進一步的研究很可能對效應估計產生重要影響，并可能改變效應估計。

非常低：指南制定小組認為效應估計置信度不高；真實的效應可能與估計的效應有很大的差異；任何效應的估計是非常不確定的。

3.4 基于ICF-CY框架的腦癱兒童水中運動治療分析

腦癱可導致運動控制障礙、姿勢障礙、肌力障礙、肌張力障礙、感覺功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、視覺障礙、智力障礙、認知功能障礙、二便障礙、疼痛、步行能力障礙、社會參與障礙等，涉及ICF-CY 多個層面和領域[5,20,34,51-52]。水中運動治療提供一種特殊的治療環境，水環境中的機械、溫度和化學刺激作用于人體，可產生一系列生理效應，從而給腦癱兒童帶來廣泛影響[22,33]。實施腦癱水中運動治療時要注意兒童本身的生理功能與成人不同，如基礎心率較快、呼吸儲備較小、理解力較差、安全意識較低等，也應考慮原始反射異常、髖關節半脫位、脊柱側凸、口腔肌肉控制較差等腦癱并發癥和其他不良因素的影響，并制定相應措施，以保證水中運動治療的安全性和有效性[22,33,38]。

完成文獻檢索后，基于ICF-CY 框架對水中運動治療在腦癱兒童中應用的臨床研究證據和系統評價進行梳理，匯總分析水中運動治療在腦癱康復中的可能應用領域，見表2[4,34,53-54]。此外，系統評價等研究文獻中提及，水中運動治療可能有助于改善腦癱兒童的以下方面：b765 不隨意運動功能、b740 肌肉耐力功能、b780 與肌肉和運動功能有關的感覺、b134 睡眠功能、d710基本人際交往、d760家庭人際關系、s750下肢結構等[34-36,52,55-57]。現有科學研究證據支持水中多層面運動治療[5,34]。

4 指南推薦意見

基于相關科學證據，根據匯總的專家共識，本指南針對腦癱兒童水中運動治療提出康復評定類、康復水療干預類和康復管理類共21項臨床康復指南建議。

4.1 康復評定類

推薦意見1

推薦所有腦癱兒童在接受水中運動治療之前均應進行風險篩查。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 進行水中運動治療前要排除嚴重先天性心臟病等心血管事件、骨密度低(骨折風險大)、嚴重認知障礙、視覺問題、頻發癲癇、嚴重抑郁和焦慮等心理問題(自傷或傷人傾向)等，以確保腦癱兒童水中運動治療的安全性；

◆ 推薦以風險排查表的方式開展風險排查工作。推薦意見2

表2 基于ICF-CY框架的腦癱兒童水中運動治療臨床研究現狀分布

推薦所有腦癱兒童均應接受至少兩次的水中康復評定。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 初期評定應在開始水中運動治療的第1周內完成，末期評定應在水中運動治療結束前的1周內完成；

◆ 推薦使用WHO ICF-CY 評定表(WHO ICF-CY Questionnaires)評定兒童的殘疾性質和程度，該量表是WHO 制定的通用、標準化殘疾程度評估工具，針對不同年齡有4個不同版本[1,81]；

◆ 陸上評定以ICF-CY(中文版)及其核心分類組合為主，結合其他常用腦癱評定量表，如粗大運動功能測量、粗大運動功能分級系統、Peabody 運動發育量表等，水中治療人員可以參照康復團隊其他成員的陸上評定結果[4,8,82]；水中評定以基于ICF 的水中功能評定量表為主，輔以中文版WOTA 量表，推薦使用軟件工具簡化評定過程并管理腦癱兒童數據[42,83]；

◆ 推薦根據初評結果對腦癱兒童進行分級管理，明確腦癱兒童在水中的活動水平和看護需求；推薦采用IHA 能力水平分組對腦癱兒童進行分級管理，根據腦癱兒童能力從低到高分配紅、黃、綠三種顏色的標志物，如泳衣、泳帽、袖標等，通過顏色提示腦癱兒童的功能水平及其所需的監護水平[42]。

推薦意見3

推薦根據腦癱兒童陸上和水中的評定結果設定個體化水中運動治療目標與康復計劃。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 應該充分考慮腦癱兒童及其家長的需求；對于學齡期兒童，制定水中運動康復目標時應該與腦癱兒童的教育情況相結合；

◆ 制定康復目標時遵循SMART 原則，即具體(specific)、能夠測量(measurable)、可以達成(attainable)、現實可行(realistic)、有時間限制(timebound)[6]。

4.2 康復干預類

推薦意見4

推薦遵循FITT-VP 原則為腦癱兒童制定個體化水中運動處方。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ FITT-VP 即頻率(frequency)、強度(intensity)、時間(time)、類型(type)、運動量(volume)和進展(progression)[18,84]。

推薦意見5

推薦應用水中運動治療對腦癱兒童進行粗大運動功能訓練[29,58-62]。

推薦強度：強推薦 證據質量：中

【說明】

◆ 治療應在大、中型水中運動池中進行，以給腦癱兒童足夠的主動運動空間；對于年齡較小、體質量較輕的兒童，也可在容積較小的治療槽，如哈巴德槽、步行浴槽內進行治療；

◆ 水中訓練過程中強調腦癱兒童的主動參與，訓練形式以治療性游泳、水中游戲、水中步行訓練等為主；治療師應根據腦癱兒童的評定結果及環境特點設計不同動作方案，并結合陸上物理治療方案，制定水陸互補的個體化水中康復計劃，以提高腦癱兒童的粗大運動功能。

推薦意見6

推薦應用水中運動治療調節腦癱兒童的肌張力，尤其是痙攣型腦癱兒童[60,62,75]。

推薦強度：弱推薦 證據質量：低

【說明】

◆ 在溫熱作用的基礎上，通過水中牽伸(手法牽伸、浮力輔助、重力輔助、器械輔助、自我牽伸等)、水中放松技術(Watsu、Aqua-T-Relax 技術等)、主動動作的執行等方法緩解痙攣，以創造更好的主動運動條件，進行水中功能性訓練；

◆ 雖然水環境的溫熱刺激有助于緩解痙攣，但由于腦癱兒童動作執行效率較低，相對容易產生疲勞，因此痙攣型腦癱兒童進行水中運動治療時水溫不宜過高(≤35 ℃)；對于不隨意運動型和共濟失調型腦癱兒童，水溫也不宜過高；

◆ 應該根據腦癱兒童的治療目標決定水溫，通常利用較低的水溫進行高強度水中運動訓練，利用較高的水溫進行柔韌性練習和痙攣肌放松等。

推薦意見7

推薦應用水中運動治療對腦癱兒童進行有氧運動訓練[58,60-62,75-77]。

推薦強度：強推薦 證據質量：中

【說明】

◆ 當以提高心肺耐力為治療目標時，推薦的訓練參數包括[18,84]：①頻率，至少2～3 次/周，推薦5 次/周中等強度活動或3 次/周高強度活動；②強度，峰值心率的65%～95%，或儲備心率的40%～80%，或峰值攝氧量的50%～65%；③持續時間，推薦每次水中治療持續20 min 以上，3 次/周、連續8周，或2次/周、連續16周；需要注意的是，因為腦癱兒童肌肉工作效率較低，靶心率的確定要相對低于正常兒童，具體應根據兒童在水中的運動表現和相關評定結果而定；④運動類型，推薦進行大肌群節律性持續運動，建議以Halliwick技術和適應性游泳訓練為主，并結合水中步行、水中游戲、水中團體活動等；⑤推薦在水中運動治療前后進行熱身和整理活動，以防肌肉骨骼系統損傷；

◆ 對于長期久坐生活方式者，開始時運動強度不宜過大，循序漸進，逐漸增加[18,84]；

◆ 推薦從最大心率的60%～70%開始，1 周后逐步增加至70%～80%，隨后進一步增加運動強度；或從儲備心率的40%開始，12 周后逐漸增加至80%[18,84]。

推薦意見8

推薦應用水中運動治療對腦癱兒童進行肌力訓練，可同時進行關節活動度訓練[29,59-60,62]。推薦強度：弱推薦 證據質量：低

【說明】

◆ 當治療目標為增強肌力時，推薦的水中運動治療參數包括[18,84-85]：①頻率，至少2～3 次/周，訓練間隔48 h 以上；②強度，參考陸上訓練原則，每一主要肌群推薦進行6～15次/組、1～4組訓練，肌肉不宜過度疲勞，可以從開始時6～12次/組、2～4組，逐漸增至10～15 次/組、2～4 組；③類型，以多關節運動為主，如蹲起、坐站轉換訓練等，輔以單關節運動，如膝關節屈伸運動等，并推薦在水中適應性訓練階段應用單關節運動后，進行多關節運動；④持續時間，持續訓練12～16 周或更長；⑤推薦進行熱身及整理活動以防肌肉骨骼系統損傷；

◆ 對于長期久坐生活方式者，開始時運動強度宜小，循序漸進，逐漸增加。

推薦意見9

推薦應用水中運動治療提高腦癱兒童的平衡能力、姿勢控制能力和步行功能[77]。

推薦強度：弱推薦 證據質量：低

【說明】

◆ 當治療目標為提高步行功能時，可在大、中型水中運動池內進行水中運動治療的基礎上，增加水中平板步行訓練[86]。

推薦意見10

推薦利用水中小組活動或水中集體治療的形式輔助增強腦癱兒童的社會交往和交流溝通能力，并歡迎家長陪同、參與訓練；待腦癱兒童水中運動技能提高到一定程度后，可在集體訓練方案中適當增加“競爭性”成分(指能力水平相近兒童之間的競爭而非競技性競爭)[61,76]。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 對于腦癱兒童來說，正常環境中很難有競爭的體驗，這不利于其社會適應能力的培養。在設計“競爭性”水中訓練方案時，可根據腦癱兒童的功能水平和能力，適當開展游泳、水中跑步、水中跳躍、水中跨越障礙活動，或水中球類活動，如水中籃球、水球、排球等(治療性或娛樂性而非競技性)。

推薦意見11

推薦嘗試利用水中運動治療緩解腦癱兒童的抑郁和焦慮癥狀。

推薦強度：弱推薦 證據質量：低

【說明】

◆ 當治療目的為緩解抑郁和焦慮等情緒問題時，治療形式以水中游戲結合水中漂浮、水中被動牽伸、旋轉及呼吸控制動作為主，也可嘗試與運動想象治療、音樂治療等其他形式結合[39]。

推薦意見12

推薦利用水中運動治療改善腦癱兒童的疲勞和睡眠問題。

推薦強度：弱推薦 證據質量：低

【說明】

◆ 當治療目標為改善疲勞和睡眠時，推薦以被動活動或動作較為柔緩的治療項目為主，如水中放松訓練、水中漂浮活動等。

推薦意見13

推薦在腦癱兒童水中運動治療過程中，加入日常生活活動能力訓練的動作成分，以提高腦癱兒童日常生活活動能力，尤其是現階段在陸上無法或難以完成的動作[60,76]。

推薦強度：弱推薦 證據質量：中推薦意見14

推薦利用不同顏色、不同形狀、不同大小的充氣玩具、訓練輔具、體育用品等豐富水中運動治療內容，以提高水中運動治療的趣味性，進一步加強腦癱兒童的主動參與性。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 治療師應盡量為腦癱兒童創造開放性的治療環境，使其有更多機會探索周圍環境，培養其在水療環境中解決問題和使用工具的能力。

推薦意見15

推薦在腦癱兒童水中運動治療過程中加入音樂、節奏、燈光等其他成分，以強化多感官刺激，提升水中運動治療的趣味性。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)推薦意見16

推薦的水中運動治療參數如下：水溫30～35 ℃，持續時間30～60 min/次，頻率3～5 次/周，20 次/療程，1～3 個療程，整體以低、中強度有氧訓練和抗阻訓練為主，同時強調游戲、集體活動等的重要性。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 根據目前國內水療現狀，結合國際相關指南，給出上述推薦；

◆ 動作的重復次數參考陸上訓練方案；

◆ 治療方案最好是水陸訓練相結合，如將Halliwick技術與引導式教育或Bobath技術相結合。

推薦意見17

推薦在選用具體的治療技術時充分考慮腦癱兒童及其家長的意愿，并結合治療師個人技術水平與科室設備設施。目前尚無證據確定各種水中運動治療技術之間的療效差異。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 建議以趣味性水中運動、功能性活動為主，并與陸上運動治療與作業治療相結合，在水環境中重復練習分解的功能性動作成分；

◆ 隨著腦癱兒童對水中運動治療項目熟練度的提高，治療師可以逐漸減少支持，以促進腦癱兒童的自主活動，并由一對一的訓練模式轉為小組訓練模式；

◆ 建議綜合使用多種水中運動治療輔助訓練器械，以形成豐富的水中運動訓練環境，以促進腦癱兒童的運動發育；

◆ 推薦以Halliwick技術作為腦癱兒童水中運動治療計劃的主體，并適當地結合其他水中運動治療技術。

推薦意見18

推薦在臨床實踐中需要考慮肥胖等特殊腦癱兒童群體的水中運動治療。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 對于肥胖的腦癱兒童，水中運動訓練可以降低沖擊力，保護負重關節；

◆ 對于并發其他損傷的腦癱兒童，應該在常規水中治療基礎上增加針對性的處理方法。

推薦意見19

推薦在選擇水中運動治療項目時，除了考慮現有臨床證據外，還需考慮腦癱兒童的經濟情況和項目的實施成本，以使腦癱兒童及其家庭受益最大化。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

4.3 康復管理類

推薦意見20

推薦在水中運動治療相關的臨床實踐中，做好各項應急預案。

推薦強度：強推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 雖然腦癱兒童在進行有氧運動和抗阻訓練的過程中出現不良事件的風險極低，但也要做好相關的應急預案，包括癲癇、溺水、嗆水、跌倒等應急預案；

◆ 在水中運動治療期間應根據需要測量腦癱兒童的心率，及時調整水中運動治療的訓練強度；

◆ 因為腦癱兒童的運動效率通常較低，更易疲勞，因此需要進行疲勞相關的監測和記錄；

◆ 要注意整個治療過程中的安全管理，例如出入水時應由水療專業人員操作相關的水療設備設施，并嚴格遵守相關水療操作規范。

推薦意見21

對于非醫療機構(如兒童福利院、特教學校以及商業性水療機構等)，推薦在接受相關培訓和嚴格管理的基礎上，對無嚴重風險的腦癱兒童進行水中運動治療，以使更多的腦癱兒童受益。

推薦強度：弱推薦 證據質量：非常低(專家意見)

【說明】

◆ 根據目前國內水中運動治療的現狀，專業康復醫療機構難以滿足所有腦癱兒童的多層次康復需求；

◆ 逐步規范相關水療從業人員的資質，完善水療培訓教育體系，以提高水中運動治療從業人員隊伍的整體素質。

5 指南針對的目標人群和康復治療情境

指南主要對象是接受水中運動治療的腦癱兒童；針對的主要治療情境是開設水療科/室且配有面積較大水中運動治療池的康復機構，包括康復中心、康復醫院、綜合醫院康復科、特殊教育機構、兒童福利院等。本指南可為臨床醫務人員(康復醫師、康復治療師、康復護士等)、其他相關從業人員(特教老師、福利院老師等)、需要接受水中運動治療的腦癱兒童及其家屬、相關政策制定者等提供參考[1]。

6 指南的更新與傳播

本指南需要定期更新。在臨床實踐中會不斷發現和提出新的問題，指南制定小組需根據臨床研究進行現狀分析并解決問題，對變動的部分進行重點描述，包括新增部分和刪除部分，以更好地指導臨床實踐，并形成技術規范[7,37,46]。理想情況下應該每3～5 年進行更新，以保證本指南的時效性和臨床指導價值，可與學會的換屆周期同步，在相關學會領導下，持續更新，不斷補充新的臨床證據，以便更好地指導臨床決策，規范診療行為，提高康復質量，降低實施成本[7,37,46]。

本指南的傳播主要以在學術期刊上公開發表、在學術會議中進行解讀、在相關繼續教育項目中開展培訓等途徑為主[50]。

7 小結

本指南是基于WHO-FICs 制定的腦癱兒童水中運動康復指南。指南制定遵循嚴格的循證康復方法，撰寫了12個臨床問題，并根據此臨床問題清單進行系統性評價，提出21條臨床推薦意見，以指導腦癱兒童水中運動臨床實踐，并提出證據質量分級和推薦意見強度。

利益沖突聲明：本指南由三個學會成員制定，未接受資金資助，各參與成員和機構之間無利益沖突。