甘肅省三級綜合醫院康復醫療服務質量綜合評價

石秀娥 ，王斌雄，方亞瓊，張艷，陳兆全，王波，王滿俠，張婷，黃朝榮，裴泓波,5

1.甘肅省康復中心醫院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學公共衛生學院，甘肅蘭州市 730000；3.蘭州石化總醫院，甘肅蘭州市 730000；4.蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州市 730000；5.蘭州大學“一帶一路”研究中心，甘肅蘭州市730000

隨著社會進步，人民對康復服務需求日益增長，康復醫療服務已成為現代健康服務的重要組成部分[1-2]。《“健康中國2030”規劃綱要》[3]明確提出：“使全體人民享有所需要的、有質量的、可負擔的預防、治療、康復、健康促進等健康服務”。康復作為現代健康服務連續體的重要環節，對促進公眾健康有特殊意義[4]。“十二五”期間我國就已明確三級綜合醫院康復醫學科的重要功能定位，強調三級綜合醫院康復醫學科應在各級醫療機構康復醫學科發展中積極發揮技術和質量引領和區域帶動作用[5]。

康復醫療服務屬于醫療服務范疇。康復醫療服務質量不僅涵蓋康復治療質量，還強調醫療工作效率、醫療技術經濟效果、患者滿意度以及醫療連續性和系統性[6]。Donabedian[7]將服務質量概念化為三個要素：結構、過程和結果。本文從康復醫療服務的“供方”(三級綜合醫院康復醫學科)視角，從機構提供康復醫療服務的結構、過程、結果各階段選取典型指標[8]，應用優劣解距離法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,TOPSIS)[9]結合秩和比(Rank-sum Ratio,RSR)分檔法[10]對甘肅省13 個市(州)三級綜合醫院的康復醫療服務質量進行綜合評價與分析，以了解全省各市(州)三級綜合醫院康復醫療發展狀況，為落實三級綜合醫院在康復醫療服務體系中的定位和分工、完善甘肅省康復醫療服務體系、優化康復醫療服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以甘肅省不同區域社會發展水平為主要分層條件，結合康復醫療服務分布狀況和研究現場調查的可操作性，以分層抽樣為主要原則，從全省不同區域(隴東、隴南、甘南和臨夏、蘭州及其周邊、河西)有三級綜合醫院的市(州)抽取樣本單位，由甘肅省康復醫學專業醫療質量控制中心專家帶隊現場走訪、實地取證，獲取定量資料。

1.2 數據收集

本研究著眼于康復醫療服務的“供方”如何統籌各種醫療衛生和康復服務資源，以最大限度滿足康復服務“需方”的需求[8]，即主要考慮康復服務提供方的資源，如硬件條件、人力資源、服務措施等，對機構的康復醫療服務質量進行評價。指標設計依據Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量管理模式[7,11]，以2016年綜合醫院康復醫學專業醫療質量管理控制情況調查表為藍本[12]，參考《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》(衛醫政發〔2011〕31 號，以下簡稱《指南》)[13]、《綜合醫院康復醫學科基本標準(試行)》(衛醫政發〔2011〕47號，以下簡稱《標準》)[14]、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(2015 年版)[15]及醫療質量評價指標體系研究的相關文獻[16-19]，初擬調查問卷；經甘肅省康復醫學專業醫療質量控制中心專家組審議、預調研后再修訂，最終確定問卷涉及綜合醫院康復醫學科的基礎建設條件、年服務總量、醫療效率、康復治療質量、醫療費用、管理質量6 個維度，滿足科學性、代表性、全面性、操作性的指標選擇原則；包括5 項結構指標，6 項過程指標和6 項結果指標。見表1。

表1 康復醫療服務質量評價指標

1.3 統計學分析

采用Epidata 3.1 建立數據庫，運用Excel 2016 和SPSS 21.0 軟件對數據進行整理、描述和統計學分析。分類變量采用頻數、構成比、率進行描述；在RSR中，使用SPSS 21.0 擬合線性回歸方程并進行檢驗、分檔。顯著性水平α=0.05。

采用TOPSIS 法計算各醫院康復醫療服務質量綜合分，RSR法對綜合分進行分檔[20-22]。

先對指標進行同趨勢化處理，將低優指標轉化為高優指標。

對各指標進行歸一化處理，以消除量綱影響，得到歸一化矩陣。歸一化公式：

其中，i為評價對象數，j為評價指標數。

根據Zij值得到最優值向量Z+和最劣值向量Z-，即有限方案中的最優方案和最劣方案：

計算各評價對象指標值與最優方案的接近程度Ci

Ci越接近1，所評價對象越接近最優水平，反之則越接近最劣水平。

將Ci由小到大排序，列出各組頻數f，計算各組累計頻數∑f。確定各組Ci(RSR)的秩次R。計算累計頻率(R/n)×100%，查表得到對應的概率單位值probit。以probit為自變量，Ci(RSR)為因變量，計算線性回歸方程

按probit大小，結合合理分檔數表的分檔標準進行分檔。

2 結果

2.1 基本情況

最終納入13個市(州)27家三級綜合醫院。蘭州及周邊地區12 家：白銀市(Y1)、定西市(Y2)各1 家，蘭州市(Y7～Y16)10 家。河西地區7 家：金昌市(Y5)、酒泉市(Y6)、張掖市(Y27)各1 家；嘉峪關市(Y3、Y4)、武威市(Y25、Y26)各2 家。隴東地區3 家：平涼市(Y19)1 家，慶陽市(Y20、Y21)2 家。隴南地區4 家：隴南市(Y18)1 家，天水市(Y22～Y24)3 家。甘南臨夏地區1 家：臨夏州(Y17)1家(甘南州無三級綜合醫院)。

2.2 達標狀況

結構質量根據《標準》[14]要求，三級綜合醫院康復醫學科建筑面積不少于1000 m2，達標醫院21 家；床位數應為醫院總床位數的2%～5%，達標14 家；每床至少配備0.25 名醫師，0.5 名康復治療師和0.3 名護士，康復醫師配備達標10 家，康復治療師配備達標2家，康復護士配備達標11家。

過程質量根據《指南》[13]要求，綜合醫院康復醫學科設備完好率>90%，達標24 家；病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，全部達標；住院患者康復功能評定率>98%，達標23家。

結果質量根據《指南》要求，綜合醫院康復醫學科年技術差錯率≤1%，達標26 家；平均住院日不超過30 d，全部達標；康復治療有效率≥90%，達標25家。

2.3 TOPSIS法

本研究中，同趨勢化矩陣和歸一化矩陣見表2、表3。通過歸一化處理得到最優方案和最劣方案：

最優方案Z+=(0.5324,0.4898,0.3549,0.5257,0.5675,0.9939,0.8937,0.2644,0.2228,0.1949,0.1976,0.1927,0.3035,0.2027,0.8466,0.2429,0.1958)

最劣方案Z-=(0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0001,0.0025,0.0612,0.1656,0.1854,0.0988,0.1888,0.0951,0.1328,0.0094,0.1627,0.1812)

依據相對接近程度系數Ci的大小進行排序，最終對27家三級綜合醫院進行排序，結果見表4。

2.4 RSR分檔

各單位Ci值及其probit見表5。

對Ci(RSR)進行正態性檢驗，Z=0.772,P=0.590，符合正態分布。回歸方程為：

采用最佳分檔原則，結合合理分檔數表，將康復醫療服務質量分為“好”“中”“差”三檔，分檔結果見表6。三檔probit均有顯著性差異(F=37.404,P<0.05)。

3 討論

硬件和軟件配置是三級綜合醫院康復醫學科承擔區域內康復醫學專業人員培養任務、充分發揮區域輻射帶動作用[5]的基礎條件。但根據《標準》[14]要求，甘肅省三級綜合醫院康復醫學科業務運行場地達標率不足80%，床位配置達標率僅為51.85%；同時，康復專業人員配備達標率均不足50%，康復治療師短缺尤為突出，與國內部分地區報道一致[23-24]。甘肅省三級綜合醫院康復醫學科基礎設施條件薄弱，康復專業人員隊伍建設亟待加強。

本研究發現，甘肅省不同醫院的康復醫學科業務運行量相差懸殊：年住院量8～66 804 人次間，年門診量274～97 703 人次。三級綜合醫院病床使用率一般以90%為宜[15]，本組8 家醫院康復醫學科病床使用率低于90%，床位未得到充分利用；3 家病床使用率>100%，病床負荷超重。康復評定是康復醫學的基石，本組醫院康復醫學科住院患者康復功能評定率50%～100%，其中4家醫院不符合《指南》[13]規定。

根據《指南》[13]要求，本組醫院康復醫學科年技術差錯率、患者平均住院日和康復治療有效率3 項指標達標率均在90%以上。人均住院費用988.82～89154元，費用波動可能與不同康復醫學科業務種類和服務量差別較大有關，也可能與不同醫院康復業務發展的差異和障礙有關。應充分發揮甘肅省康復醫學專業醫療質量控制中心的作用，持續改進康復醫療服務質量，協調并促進科學、平衡、規范、系統的行業長效發展機制。

本研究從供方角度形成康復醫療服務質量評價指標體系，運用TOPSIS 法結合RSR 法，對甘肅省三級綜合醫院康復醫療服務質量進行綜合評價，TOPSIS法對各指標值之間的差異敏感，歸一化處理后降低特大值和特小值影響；RSR 法對排序結果進行合理分檔，使評價結果更為客觀[25]。綜合評價結果顯示，甘肅省三級綜合醫院中，康復醫療服務質量“好”的5家(18.52%)，“中”的18 家(66.67%)、“差”的4 家(14.81%)，呈“中間大，兩頭小”的狀態。康復醫療服務質量分檔為“好”和“差”的醫院在蘭州市和天水市均有分布，說明蘭州市、天水市三級綜合醫院康復醫療發展差別較大；河西地區(武威市、金昌市、張掖市、酒泉市、嘉峪關市)7家醫院服務質量分檔為“中”(6 家)和“好”(1 家)；隴東地區(慶陽市、平涼市)3 家醫院服務質量分檔均為“中”。總體來看，甘肅省各區域三級綜合醫院康復醫療發展不均衡，區域內不同醫院康復醫療發展亦存在非常大的差距。

表2 27家三級綜合醫院康復醫療服務質量指標趨同化矩陣

目前全國范圍內存在康復醫療發展不平衡、康復醫療服務體系功能定位不明確、聯系協作欠充分、康復專業人才匱乏等問題，嚴重制約著康復醫療衛生事業發展，無法滿足社會的需求[26]。甘肅省地處西部欠發達地區，康復醫學發展總體處于起步階段，發展不均衡的問題十分突出。綜合評價結果可為決策層制定相關政策促進康復醫療資源的合理布局和利用，進一步優化甘肅省三級綜合醫院在康復醫療服務體系內的分工協作機制，提高康復醫療服務質量，促進康復醫療事業可持續發展提供重要參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

表3 27家三級綜合醫院康復醫療服務質量指標歸一化矩陣

表4 27家三級綜合醫院Di+、Di-、接近程度Ci值及排序結果

表5 27家三級綜合醫院Ci值分布與對應概率單位值

表6 27家三級綜合醫院康復醫療服務質量分檔結果