根膜技術(shù)在上頜單前牙即刻種植修復(fù)中應(yīng)用的美學(xué)效果

秦蓉，員東星，劉晶，吳德宏

種植修復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)人的缺損牙功能，同時(shí)達(dá)到滿意的美學(xué)效果。相比延遲種植，即刻種植患者的治療周期較短，手術(shù)次數(shù)較少，這有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。此外，即刻種植能迅速根據(jù)義齒種植患者的牙槽窩形狀來(lái)選擇合適種植體[2]。因此，即刻種植在義齒種植中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。但無(wú)論延遲種植還是即刻種植，術(shù)后種植區(qū)均會(huì)出現(xiàn)水平與垂直方向的骨吸收，影響美學(xué)效果[3]。根膜技術(shù)是指將義齒種植患者的牙根分為唇、腭2側(cè)，拔除腭側(cè)牙根而保留唇側(cè)組織，再于腭側(cè)方向植入種植體[5]。相關(guān)研究表明，根膜技術(shù)有利于減少即刻種植患者術(shù)后種植區(qū)骨吸收[5]。由此可見(jiàn)，即刻種植中應(yīng)用根膜技術(shù)能提升術(shù)后的美學(xué)效果，但目前與此相關(guān)的報(bào)告較少。基于此，本研究觀察根膜技術(shù)在上頜單前牙即刻種植修復(fù)中應(yīng)用的美學(xué)效果，旨在為根膜技術(shù)在即刻種植中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月黃河三門(mén)峽醫(yī)院70例上頜單前牙即刻種植修復(fù)患者作為研究對(duì)象。(1)納入條件：①上頜單前牙無(wú)法保留，牙齦及牙根周?chē)】担乐芙M織完整，接受即刻種植修復(fù)；②口腔衛(wèi)生狀況良好；③患牙周邊牙齒健康；④牙齒咬合穩(wěn)定。(2)排除條件：①患牙牙根深部折裂或唇側(cè)有垂直折裂；②有磨牙癥；③有凝血功能障礙；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并口腔炎性疾病。依隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為觀察組及對(duì)照組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡(33.23±7.12)歲，范圍20～46歲；患牙位置：中切牙10例，側(cè)切牙15例，尖牙10例；患牙牙槽窩底部骨量(5.52±1.22)mm。對(duì)照組男20例，女15例；年齡(33.52±6.32)歲，范圍20～46歲；患牙位置：中切牙12例，側(cè)切牙12例，尖牙11例；患牙牙槽窩底部骨量(5.44±1.16)mm。2組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 (1)觀察組：即刻種植修復(fù)前行錐形束CT檢查，根據(jù)測(cè)得的骨量與種植區(qū)殘存牙根長(zhǎng)度、方向，選取適宜種植體。對(duì)術(shù)區(qū)行常規(guī)的局部浸潤(rùn)麻醉，用渦輪機(jī)與金剛砂車(chē)針將患牙殘存牙冠截至于牙齦齊平，沿根管將牙根分為唇、腭2側(cè)，拔除腭側(cè)牙根，過(guò)程中注意不對(duì)唇側(cè)牙根施加外力。修整唇側(cè)根膜使其高度與牙槽骨齊平，并保證根膜厚度≥1.5 mm。沿牙根長(zhǎng)軸腭側(cè)方向預(yù)備種植窩，植入種植體，植入扭力>35 N·cm。檢測(cè)根膜與種植體間隙，如間隙>1 mm，則在間隙中填充Bio-OSS骨粉(瑞士Geistlich Pharma AG)。在種植體頂端旋入螺絲，用膠原蛋白海綿(北京博納格科技有限公司)封閉創(chuàng)口周邊，再用可吸收線固定縫合。術(shù)畢時(shí)拍攝錐形束CT片。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第6個(gè)月進(jìn)行永久修復(fù)，術(shù)后第12個(gè)月復(fù)查錐形束CT。(2)對(duì)照組：局部浸潤(rùn)麻醉后拔除患牙，用生理鹽水清洗拔牙窩，確保唇側(cè)骨板完整。沿牙槽窩腭側(cè)方向預(yù)備種植窩，植入種植體，深度在唇側(cè)骨壁下1 mm，植入扭力>35 N·cm。唇側(cè)骨壁和種植體間隙內(nèi)填充Bio-OSS骨粉，種植體頂端旋入螺絲，用膠原蛋白海綿封閉創(chuàng)口周邊，再用可吸收線固定縫合。其余操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)種植成功率：術(shù)后進(jìn)行至少12個(gè)月隨訪調(diào)查，記錄2組術(shù)后第12個(gè)月的種植成功情況。種植成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：種植體穩(wěn)固，能有效行使支持與固位義齒的功能；放射影像學(xué)檢查未見(jiàn)種植體周?chē)型赣皡^(qū)；垂直方向骨吸收≤種植體骨內(nèi)部分長(zhǎng)度的1/3，橫向骨吸收≤種植體周邊牙槽骨厚度的1/3；無(wú)組織損傷、感染、疼痛、麻木、感覺(jué)異常等癥狀。種植成功率=(種植成功例數(shù)/總例數(shù))×100%。(2)美學(xué)效果：術(shù)后第12個(gè)月評(píng)估兩組種植修復(fù)美學(xué)效果，包括：①粉紅美學(xué)指數(shù)(pink esthetic score，PES)[7]，包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦曲線弧度等5個(gè)項(xiàng)目，采用0～2分計(jì)分法，滿分10分，患者評(píng)分愈高表示粉紅美學(xué)效果愈好；②白色美學(xué)指數(shù)(white esthetic score，WES)[8]，包括修復(fù)體形狀、修復(fù)體顏色、修復(fù)體表面質(zhì)地等5個(gè)項(xiàng)目，采用0～2分計(jì)分法，滿分10分，評(píng)分愈高表示白色美學(xué)效果愈好。(3)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少進(jìn)行1次電話隨訪，必要時(shí)囑患者來(lái)院復(fù)查。記錄患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況，包括疼痛(患者自覺(jué)術(shù)區(qū)有明顯的疼痛感，需服用鎮(zhèn)痛藥止痛)、感染(紅、腫等癥狀表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者發(fā)生感染)、腫脹(直視可見(jiàn)患者術(shù)區(qū)腫脹)、牙齦邊緣退縮(直視可見(jiàn)患者牙齦邊緣退縮)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)所有計(jì)量資料做Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植成功率比較 術(shù)后第12個(gè)月，對(duì)照組種植成功率91.43%(32/35)，觀察組種植成功率97.14%(34/35)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 美學(xué)效果比較 術(shù)后第12個(gè)月，觀察組患者的PES、WES評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組上頜單前牙即刻種植修復(fù)患者術(shù)后美學(xué)效果比較(分，x±s)

2.3 并發(fā)癥情況比較 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，2組疼痛、感染、腫脹及牙齦邊緣退縮的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組上頜單前牙即刻種植修復(fù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[(例)%]

3 討論

不翻瓣即刻種植在義齒種植中的應(yīng)用效果已被證實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)，前者種植成功率更高，且能有效保障修復(fù)體的咀嚼功能與美學(xué)效果[9]。本研究則發(fā)現(xiàn)，上頜單前牙的根膜技術(shù)即刻種植可獲得與不翻瓣即刻種植相當(dāng)?shù)姆N植成功率。根膜技術(shù)可通過(guò)保留義齒種植患者的部分牙根來(lái)減少術(shù)后牙槽骨吸收，有利于獲取良好的美學(xué)效果，但根膜技術(shù)即刻種植的美學(xué)效果是否優(yōu)于不翻瓣即刻種植，尚缺少相關(guān)研究加以驗(yàn)證[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)觀察組患者的PES、WES評(píng)分高于對(duì)照組，提示上頜單前牙根膜技術(shù)即刻種植的美學(xué)效果優(yōu)于不翻瓣即刻種植。由此可見(jiàn)，根膜技術(shù)即刻種植在上頜單前牙缺損中的應(yīng)用價(jià)值較高。但根膜技術(shù)即刻種植需要嚴(yán)格應(yīng)用于符合適應(yīng)證的上頜單前牙缺損患者，才可獲得相應(yīng)的修復(fù)效果。適應(yīng)證方面，上頜單前牙缺損患者的殘存牙根是否健康對(duì)種植修復(fù)的成敗具有重要影響，故術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的錐形束CT，確保根膜的牙周組織完整、無(wú)任何病變且松動(dòng)度正常，而根尖周炎、牙槽骨折裂、牙根外吸收等均是嚴(yán)格的禁忌證[11]。此外，牙根松動(dòng)、牙周膜變寬等也會(huì)提升根膜技術(shù)即刻種植后的根膜移位發(fā)生率，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期的種植成功率。根膜制作上，本研究采用渦輪機(jī)與金剛砂車(chē)針，沿根管將牙根分為唇、腭2側(cè)，使唇側(cè)根膜厚度≥1.5 mm，以保障根膜強(qiáng)度充足，同時(shí)根膜頂端圓鈍、與牙槽骨邊緣齊平，進(jìn)而預(yù)防義齒種植患者術(shù)后發(fā)生根膜暴露。應(yīng)用根膜技術(shù)為義齒種植患者植入種植體后，應(yīng)在種植體頂端旋入螺絲，并用膠原蛋白海綿封閉創(chuàng)口周邊，以獲得良好的封閉效果[12]。根膜技術(shù)即刻種植術(shù)中，種植體和根膜間隙的填充手段較多，如釉基質(zhì)蛋白填充、骨移植材料植入等，也有相關(guān)報(bào)告指出，若種植體和根膜間隙較小，則無(wú)需填充材料[13]。本研究中，若種植體和根膜間隙>1 mm，則采用Bio-OSS骨粉填充，若間隙≤1 mm則不填充材料，結(jié)果最終獲得了97.14%的種植成功率，可見(jiàn)本研究處理種植體和根膜間隙的方法可行。

目前，根膜技術(shù)即刻種植在國(guó)內(nèi)牙科臨床上的應(yīng)用仍然較少，究其原因主要包括：根膜技術(shù)的適應(yīng)證要求嚴(yán)格；根膜技術(shù)需要術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與較高的技術(shù)能力，才可獲得滿意的種植修復(fù)效果；根膜技術(shù)即刻種植會(huì)引發(fā)特定的并發(fā)癥，如術(shù)后遠(yuǎn)期的根膜暴露，原因主要是制作的根膜邊緣過(guò)高，術(shù)后根膜吸收則主要是因牙根感染而起[14]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后的并發(fā)癥情況相近，觀察組并未出現(xiàn)根膜暴露、根膜吸收等并發(fā)癥，提示根膜技術(shù)即刻種植的安全性較高，但出現(xiàn)這一結(jié)果也可能與本研究觀察時(shí)間短、納入樣本量少有關(guān)，故關(guān)于該方法的遠(yuǎn)期安全性尚需要進(jìn)一步證實(shí)。