根膜技術在上頜單前牙即刻種植修復中應用的美學效果

秦蓉，員東星，劉晶，吳德宏

種植修復的目標是恢復人的缺損牙功能，同時達到滿意的美學效果。相比延遲種植，即刻種植患者的治療周期較短，手術次數較少，這有利于減輕手術創傷，促進患者恢復[1]。此外，即刻種植能迅速根據義齒種植患者的牙槽窩形狀來選擇合適種植體[2]。因此，即刻種植在義齒種植中的應用愈發廣泛。但無論延遲種植還是即刻種植，術后種植區均會出現水平與垂直方向的骨吸收，影響美學效果[3]。根膜技術是指將義齒種植患者的牙根分為唇、腭2側，拔除腭側牙根而保留唇側組織，再于腭側方向植入種植體[5]。相關研究表明，根膜技術有利于減少即刻種植患者術后種植區骨吸收[5]。由此可見，即刻種植中應用根膜技術能提升術后的美學效果，但目前與此相關的報告較少。基于此，本研究觀察根膜技術在上頜單前牙即刻種植修復中應用的美學效果，旨在為根膜技術在即刻種植中的應用提供科學依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月黃河三門峽醫院70例上頜單前牙即刻種植修復患者作為研究對象。(1)納入條件：①上頜單前牙無法保留，牙齦及牙根周圍健康，牙周組織完整，接受即刻種植修復；②口腔衛生狀況良好；③患牙周邊牙齒健康；④牙齒咬合穩定。(2)排除條件：①患牙牙根深部折裂或唇側有垂直折裂；②有磨牙癥；③有凝血功能障礙；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并口腔炎性疾病。依隨機數字表法將70例患者分為觀察組及對照組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡(33.23±7.12)歲，范圍20～46歲；患牙位置：中切牙10例，側切牙15例，尖牙10例；患牙牙槽窩底部骨量(5.52±1.22)mm。對照組男20例，女15例；年齡(33.52±6.32)歲，范圍20～46歲；患牙位置：中切牙12例，側切牙12例，尖牙11例；患牙牙槽窩底部骨量(5.44±1.16)mm。2組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 (1)觀察組：即刻種植修復前行錐形束CT檢查，根據測得的骨量與種植區殘存牙根長度、方向，選取適宜種植體。對術區行常規的局部浸潤麻醉，用渦輪機與金剛砂車針將患牙殘存牙冠截至于牙齦齊平，沿根管將牙根分為唇、腭2側，拔除腭側牙根，過程中注意不對唇側牙根施加外力。修整唇側根膜使其高度與牙槽骨齊平，并保證根膜厚度≥1.5 mm。沿牙根長軸腭側方向預備種植窩，植入種植體，植入扭力>35 N·cm。檢測根膜與種植體間隙，如間隙>1 mm，則在間隙中填充Bio-OSS骨粉(瑞士Geistlich Pharma AG)。在種植體頂端旋入螺絲，用膠原蛋白海綿(北京博納格科技有限公司)封閉創口周邊，再用可吸收線固定縫合。術畢時拍攝錐形束CT片。術后行常規抗感染治療，術后第6個月進行永久修復，術后第12個月復查錐形束CT。(2)對照組：局部浸潤麻醉后拔除患牙，用生理鹽水清洗拔牙窩，確保唇側骨板完整。沿牙槽窩腭側方向預備種植窩，植入種植體，深度在唇側骨壁下1 mm，植入扭力>35 N·cm。唇側骨壁和種植體間隙內填充Bio-OSS骨粉，種植體頂端旋入螺絲，用膠原蛋白海綿封閉創口周邊，再用可吸收線固定縫合。其余操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標 (1)種植成功率：術后進行至少12個月隨訪調查，記錄2組術后第12個月的種植成功情況。種植成功標準[6]：種植體穩固，能有效行使支持與固位義齒的功能；放射影像學檢查未見種植體周圍有透影區；垂直方向骨吸收≤種植體骨內部分長度的1/3，橫向骨吸收≤種植體周邊牙槽骨厚度的1/3；無組織損傷、感染、疼痛、麻木、感覺異常等癥狀。種植成功率=(種植成功例數/總例數)×100%。(2)美學效果：術后第12個月評估兩組種植修復美學效果，包括：①粉紅美學指數(pink esthetic score，PES)[7]，包括近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙齦曲線弧度等5個項目，采用0～2分計分法，滿分10分，患者評分愈高表示粉紅美學效果愈好；②白色美學指數(white esthetic score，WES)[8]，包括修復體形狀、修復體顏色、修復體表面質地等5個項目，采用0～2分計分法，滿分10分，評分愈高表示白色美學效果愈好。(3)術后12個月內每個月至少進行1次電話隨訪，必要時囑患者來院復查。記錄患者術后12個月內并發癥情況，包括疼痛(患者自覺術區有明顯的疼痛感，需服用鎮痛藥止痛)、感染(紅、腫等癥狀表現與實驗室檢查結果提示患者發生感染)、腫脹(直視可見患者術區腫脹)、牙齦邊緣退縮(直視可見患者牙齦邊緣退縮)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件處理數據，對所有計量資料做Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的以均數±標準差(x±s)表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，若期望值<5，則采用連續校正卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 種植成功率比較 術后第12個月，對照組種植成功率91.43%(32/35)，觀察組種植成功率97.14%(34/35)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 美學效果比較 術后第12個月，觀察組患者的PES、WES評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察組上頜單前牙即刻種植修復患者術后美學效果比較(分，x±s)

2.3 并發癥情況比較 術后12個月內，2組疼痛、感染、腫脹及牙齦邊緣退縮的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 對照組與觀察組上頜單前牙即刻種植修復患者術后并發癥情況比較[(例)%]

3 討論

不翻瓣即刻種植在義齒種植中的應用效果已被證實優于傳統翻瓣技術，前者種植成功率更高，且能有效保障修復體的咀嚼功能與美學效果[9]。本研究則發現，上頜單前牙的根膜技術即刻種植可獲得與不翻瓣即刻種植相當的種植成功率。根膜技術可通過保留義齒種植患者的部分牙根來減少術后牙槽骨吸收，有利于獲取良好的美學效果，但根膜技術即刻種植的美學效果是否優于不翻瓣即刻種植，尚缺少相關研究加以驗證[10]。

本研究結果顯示，術后12個月時觀察組患者的PES、WES評分高于對照組，提示上頜單前牙根膜技術即刻種植的美學效果優于不翻瓣即刻種植。由此可見，根膜技術即刻種植在上頜單前牙缺損中的應用價值較高。但根膜技術即刻種植需要嚴格應用于符合適應證的上頜單前牙缺損患者，才可獲得相應的修復效果。適應證方面，上頜單前牙缺損患者的殘存牙根是否健康對種植修復的成敗具有重要影響，故術前應對患者進行詳細的錐形束CT，確保根膜的牙周組織完整、無任何病變且松動度正常，而根尖周炎、牙槽骨折裂、牙根外吸收等均是嚴格的禁忌證[11]。此外，牙根松動、牙周膜變寬等也會提升根膜技術即刻種植后的根膜移位發生率，進而影響遠期的種植成功率。根膜制作上，本研究采用渦輪機與金剛砂車針，沿根管將牙根分為唇、腭2側，使唇側根膜厚度≥1.5 mm，以保障根膜強度充足，同時根膜頂端圓鈍、與牙槽骨邊緣齊平，進而預防義齒種植患者術后發生根膜暴露。應用根膜技術為義齒種植患者植入種植體后，應在種植體頂端旋入螺絲，并用膠原蛋白海綿封閉創口周邊，以獲得良好的封閉效果[12]。根膜技術即刻種植術中，種植體和根膜間隙的填充手段較多，如釉基質蛋白填充、骨移植材料植入等，也有相關報告指出，若種植體和根膜間隙較小，則無需填充材料[13]。本研究中，若種植體和根膜間隙>1 mm，則采用Bio-OSS骨粉填充，若間隙≤1 mm則不填充材料，結果最終獲得了97.14%的種植成功率，可見本研究處理種植體和根膜間隙的方法可行。

目前，根膜技術即刻種植在國內牙科臨床上的應用仍然較少，究其原因主要包括：根膜技術的適應證要求嚴格；根膜技術需要術者具有豐富的臨床經驗與較高的技術能力，才可獲得滿意的種植修復效果；根膜技術即刻種植會引發特定的并發癥，如術后遠期的根膜暴露，原因主要是制作的根膜邊緣過高，術后根膜吸收則主要是因牙根感染而起[14]。本研究結果顯示，2組術后的并發癥情況相近，觀察組并未出現根膜暴露、根膜吸收等并發癥，提示根膜技術即刻種植的安全性較高，但出現這一結果也可能與本研究觀察時間短、納入樣本量少有關，故關于該方法的遠期安全性尚需要進一步證實。