奧扎格雷治療老年糖尿病足患者的臨床療效及影響復發的相關因素分析

鄔亦華，王瑞良，顧曄，石曉欣

糖尿病是以慢性高血糖為特征的終身代謝性疾病，由于機體血糖長期處于較高水平，對血管、神經及心、腎等器官產生損傷，可能引發糖尿病并發癥[1-2]。糖尿病足是其慢性并發癥的一種，因長期高血糖造成下肢神經異常和血管病變，導致足部感染、潰瘍[3]。由于老年人的新陳代謝速度較慢，血液循環較差，神經感覺退化，導致老年糖尿病患者更易出現糖尿病足，且老年人的組織再生能力減弱，潰瘍愈合較難[4]。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因之一，其治療較困難，嚴重者會導致死亡，因該病治療周期長、費用較高，對糖尿病患者及家庭造成嚴重影響[5]。本研究在糖尿病足常規治療基礎上加入了具有抗血小板聚集和擴張血管作用的奧扎格雷，以期為糖尿病足治療提供新思路，并分析了影響糖尿病足復發的因素，為預防糖尿病足復發提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年3月于上海國際醫學中心接受治療的糖尿病足患者118例。按Wagner分級，Ⅰ級59例，Ⅱ級39例，Ⅲ級20例。所有患者均對本研究知情同意。納入本研究患者的年齡(68.51±6.98)歲，年齡范圍60～88歲；其中男72例，女46例；糖尿病病程(11.35±6.85)年，病程范圍1～29年。納入標準：(1)所有納入患者均符合中國糖尿病足診治指南中的診斷標準[6]；(2)Wagner糖尿病足分級≤Ⅲ級；(3)年齡≥60歲；(4)初發糖尿病足患者。排除標準：(1)嚴重心、腦、肝功能不全患者；(2)臨床資料不完整者；(3)嚴重外傷患者；(4)非糖尿病引起的足潰瘍感染；(5)腫瘤晚期患者；(6)失訪病例及不配合隨訪者；(7)合并其他系統感染或嚴重疾病；(8)高血糖難以控制者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進行糖尿病足常規治療，適量運動，合理飲食，停止口服降糖藥，改用胰島素降糖，餐后血糖控制在8.0～10.0 mmo/L，空腹血糖在控制6.0～7.8 mmo/L，根據患者病情給予抗感染治療，感染嚴重者給予兩聯抗感染治療。足部出現潰瘍創傷的患者需進行清創，并給予9%氯化鈉溶液與常規重組人胰島素持續濕敷，每天1～2次，同時控制患者的血壓、血脂等，并給予一定的營養支持等其他對癥治療。此外所有患者均進行靜脈滴注奧扎格雷鈉(北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20059668)100 ml，2次/d，3周為l個療程，治療1個療程。對治愈的患者進行為期2年的隨訪并記錄其復發情況。

1.3 療效標準[6]顯效：潰瘍完全愈合，并形成痂皮；有效：潰瘍面分泌物減少，潰瘍縮小，壞死組織出現脫落或出現新生肉芽；無效：潰瘍無明顯縮小，分泌物無明顯減少甚至惡化者。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。復發率=[復發例數/總有效例數]×100%。

1.4 統計學處理 統計學分析使用SPSS 17.0，臨床療效及預后等計數資料以百分比表示，影響糖尿病足患者復發的單因素分析采取χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水平α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年糖尿病足患者的臨床療效及復發率 經過奧扎格雷治療后，顯效79例(66.95%，79/118)，有效31例(26.27%，31/118)，無效8例(6.78%，8/118)，總有效率為93.22%(110/118)。治愈2年后復發率為22.73%(25/110)，患者未出現不良反應。

2.2 老年糖尿病足患者復發的單因素分析 對復發和未復發糖尿病足患者的臨床資料進行整理，對可能影響糖尿病足患者復發的相關因素進行分析，結果顯示，復發組Wagner分級、吸煙、糖尿病足病程、多重耐藥菌感染、周圍神經病變、周圍血管病變、是否徹底清創和未復發組比較差異有統計學意義(P<0.05)。復發組性別、年齡、糖尿病病程、體質量指數(BMI)、高血壓、糖尿病腎病、高血脂和未復發組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素分析 將差異有統計學意義的因素納入Logistic二元回歸分析，結果顯示，Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經病變、周圍血管病變、未徹底清創是糖尿病足復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 老年糖尿病足患者復發的單因素分析(例)

表2 老年糖尿病足患者復發的Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者長期高血糖使機體處于炎癥反應當中，造成體內激素異常，并影響血小板功能，促進血管和神經的病變，加之老年人的循環系統較慢，且足部為遠心端，導致機體下肢動脈灌注不足，造成足部微循環障礙，出現潰瘍等病理性變化，而高糖環境有利于微生物生長繁殖，更促進了潰瘍創口等發生感染，造成糖尿病足潰瘍難以愈合[8]。奧扎格雷是具有擴張血管和抗血小板凝聚作用的治療腦血管疾病的藥物，可增加局部血液灌注，有效緩解患者的血管病變。Roelof等[9]隨訪了171例糖尿病足患者，18個月內潰瘍復發率高達41.52%，對糖尿病患者的家庭及生活造成了沉重負擔。筆者以118例老年糖尿病足患者為研究對象，探究奧扎格雷治療糖尿病足的臨床效果，并對影響糖尿病足患者復發的影響因素進行分析，為臨床糖尿病足復發的防治提供參考。

本研究結果顯示，經過治療后，奧扎格雷組的總有效率為93.22%。因為奧扎格雷可阻礙血栓素合成酶D生成，促進前列環素8產生，抑制血小板聚集，從而達到擴張血管、增加足部血供、改善足部微循環的目的，緩解糖尿病足潰瘍病變，促進恢復，達到治療糖尿病足的效果[10]。經奧扎格雷治愈后，2年內糖尿病足患者的復發率為22.73%。對治愈后2年內出現復發的患者進行分析，結果顯示，復發組Wagner分級、吸煙、糖尿病足病程、多重耐藥菌感染、周圍神經病變、周圍血管病變、是否徹底清創和未復發組比較差異有統計學意義；復發組性別、年齡、糖尿病病程、BMI、高血壓、糖尿病腎病、高血脂和未復發組比較差異無統計學意義。Logistic回歸分析顯示，Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經病變、周圍血管病變、未徹底清創是糖尿病足復發的獨立危險因素。

Wagner分級為Ⅲ級的患者足部骨組織發生感染，當患者機體免疫降低時，以生物膜形式潛伏在骨組織中的病原菌開始繁殖，造成復發。陳婕和白玉[11]研究結果顯示，Wagner分級直接影響其預后結局，是糖尿病足預后的獨立危險因素，亦是影響糖尿病足復發的危險因素[12]。多重耐藥菌對多種抗生素耐藥，大多數感染者體內病原菌未能完全清除，而且糖尿病足病程較長，長期反復使用抗菌藥物又可誘導新多重耐藥菌的產生，加劇了糖尿病足的病情，陸靜爾等[13]認為Wagner分級越高的患者，更易發生多重耐藥菌感染，復發的比例亦較高。謝朝云等[14]分析了影響糖尿病足潰瘍創面治愈后復發的影響因素，結果顯示，Wagner分級、多重耐藥菌感染是影響糖尿病足復發的危險因素，與本研究結果一致。伴有周圍神經病變的糖尿病足患者下肢感覺神經發生損傷，導致患者足部的感覺減退，而且老年人足部皮膚出汗較少，皮膚易出現皸裂，使老年患者無法感知輕微外傷，而外傷是糖尿病足潰瘍復發的主要誘因，使糖尿病足潰瘍更易復發[15]。伴有周圍血管病變的糖尿病患者下肢動脈出現粥樣硬化，甚至出現閉塞和血栓形成，足部組織營養成分供給不足，造成缺血缺氧、微循環障礙，加重周圍神經病變[16]，易復發。未徹底清創會導致壞死組織未徹底清除，壞死組織可持續繁殖，導致創面難以愈合，即使愈合，也會造成局部仍有壞死組織殘留，導致糖尿病足潰瘍復發[17]。莫澤緯等[18]以227例初發糖尿病足患者為研究對象，經過2～7年隨訪，累計復發85例，分析影響糖尿病足治愈后復發的影響因素，結果顯示，周圍血管病變和周圍神經病變均是影響糖尿病足復發的獨立高危預測因素，與本研究結果一致。

綜上所述，奧扎格雷治療老年糖尿病足安全有效。Wagner分級為Ⅲ級、多重耐藥菌感染、周圍神經病變、周圍血管病變、未徹底清創是糖尿病足復發的高危因素，需密切關注。