急性呼吸窘迫綜合征伴嚴(yán)重乳酸酸中毒1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

路 堯，劉辰庚，王培昌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和嚴(yán)重乳酸酸中毒(LA)都是臨床上較常見(jiàn)的急危重癥，病死率為35%～50%[1-2]。ARDS一旦合并LA，其病死率將成倍增加，且預(yù)后與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)[3]。LA多被報(bào)道為糖尿病的并發(fā)癥，病死率高。國(guó)內(nèi)關(guān)于ARDS伴L(zhǎng)A的病例報(bào)道比較罕見(jiàn)，本例患者是本院收治的1例無(wú)既往糖尿病史的ARDS伴L(zhǎng)A急危重癥患者。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“咽痛5 d，發(fā)熱2 d，胸痛1 d”于2019年12月29日急診以“重癥肺炎”收入本院急診病房。既往體健、無(wú)基礎(chǔ)疾病。入院查體：溫度36.8 ℃；脈搏160次/分；呼吸36次/分；血壓134/101 mm Hg。經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，眼瞼輕度蒼白，球結(jié)膜充血水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律160次/分、律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟、無(wú)壓痛及反跳痛，下肢無(wú)水腫。

入院主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血?dú)夥治觯琾H值6.93、二氧化碳分壓(PCO2)91.7 mm Hg、氧分壓(PO2)29.4 mm Hg、實(shí)際碳酸氫根18.2 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根11.2 mmol/L、血氧飽和度32.8%、乳酸水平12.10 mmol/L、剩余堿-16.6 mmol/L；血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)1.49×109/L、中性粒細(xì)胞百分比70.5%、血紅蛋白162 g/L、血小板計(jì)數(shù)(PLT)182×109/L；生化項(xiàng)目，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)21 IU/L、總膽紅素(TBIL)22.38 μmol/L、直接膽紅素(DBIL)7.23 μmol/L、間接膽紅素(IBIL)15.15 μmol/L、清蛋白(ALB)41.01 g/L、肌酐(CRE)77 μmol/L、尿素氮(BUN)6.53 mmol/L、葡萄糖(GLU)11.75 mmol/L、尿酸(UA)318 μmol/L、鉀(K)4.26 mmol/L、鈉(Na)131.0 mmol/L、氯(Cl)96.0 mmol/L、鈣(Ca)2.11 mmol/L、磷(P)0.69 mmol/L、脂肪酶(LPS)14.5 IU/L、淀粉酶(AMY)109 IU/L。流行性感冒病毒抗原檢測(cè)陰性。胸片：雙肺感染。初步診斷：重癥肺炎；ARDS；膿毒性休克；重度代謝性酸中毒；高乳酸血癥；血流動(dòng)學(xué)障礙。

患者入院后連續(xù)多次進(jìn)行血?dú)夥治觯樗崴匠掷m(xù)升高，pH值有明顯下降趨勢(shì)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，未見(jiàn)動(dòng)脈血乳酸水平與pH值之間有明顯相關(guān)性(R2=0.044，P>0.05)，見(jiàn)圖1。結(jié)果表明，患者乳酸水平升高與酸中毒無(wú)關(guān)，可能還受其他因素的影響。乳酸水平最高達(dá)29 mmol/L，臨床檢驗(yàn)師會(huì)診懷疑肌肉溶解導(dǎo)致乳酸水平升高，并非單一性呼吸性酸中毒導(dǎo)致，故臨床追加生化檢查，結(jié)果如下：肌酸激酶(CK)19 368 IU/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)39 IU/L，血清肌紅蛋白973.4 μg/L，尿液肌紅蛋白168.5 μg/L。患者無(wú)心臟疾病和過(guò)度運(yùn)動(dòng)或肌肉損傷，可以證實(shí)此觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師行體外膜肺氧合(ECMO)支持治療，患者出現(xiàn)多器官衰竭，腦灌注差，腦電圖示釘子波，請(qǐng)求神經(jīng)內(nèi)科行腦死亡評(píng)估，不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，腦電波存在3～4個(gè)微小波幅，處于重度腦損傷狀態(tài)，不可逆，也沒(méi)有蘇醒的可能，預(yù)估1～2 d即將轉(zhuǎn)為腦死亡狀態(tài)。入院第10天患者家屬同意中斷ECMO，急救車轉(zhuǎn)回戶籍地醫(yī)院。

圖1 動(dòng)脈血乳酸水平與pH值的相關(guān)性分析

2 討 論

LA是各種原因引起的乳酸循環(huán)障礙，機(jī)體乳酸水平明顯升高(≥5 mmol/L)伴外周血pH值低于7.35[5]。臨床上引起的LA的原因很多，通常可以根據(jù)組織是否缺氧分為A、B兩型：A型為組織缺氧和(或)低灌注型，其主要致病原因?yàn)榘d癇、呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥等；B型為非組織缺氧型，在臨床上比較少見(jiàn)，主要致病原因?yàn)榧?xì)胞代謝異常等因素導(dǎo)致的乳酸生成增多。有研究表明，隨著動(dòng)脈血乳酸水平的升高，患者病死率呈直線上升趨勢(shì)[6]。當(dāng)患者動(dòng)脈血乳酸水平>5～<9 mmol/L時(shí)，病死率為80%；乳酸水平為9～13 mmol/L時(shí)，病死率上升至90%；當(dāng)乳酸水平>13 mmol/L時(shí)，病死率高達(dá)98%[7]。隨著乳酸水平的升高，患者預(yù)后越來(lái)越差。因此，臨床應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥的原因并及時(shí)診治，這對(duì)LA患者的預(yù)后意義重大。本研究報(bào)道的患者動(dòng)脈血乳酸水平更是達(dá)到了罕見(jiàn)的29 mmol/L，病程進(jìn)展較快，難治性較強(qiáng)，對(duì)該病例進(jìn)行分析具有很好的指導(dǎo)意義。

2.1臨床反饋與實(shí)驗(yàn)室解答 臨床醫(yī)師基于目前患者的癥狀和已知的檢驗(yàn)結(jié)果，無(wú)法明確找出動(dòng)脈血乳酸水平持續(xù)性升高的原因，且乳酸水平快速達(dá)到20 mmol/L以上，很罕見(jiàn)，屬于極危重型。筆者對(duì)此進(jìn)行了如下處理。

2.1.1排除乳酸檢測(cè)的儀器問(wèn)題 患者多次連續(xù)監(jiān)測(cè)乳酸水平均偏高，不同儀器檢測(cè)結(jié)果之間沒(méi)有明顯差異，且目前實(shí)驗(yàn)室使用的血?dú)夥治鰞x在乳酸項(xiàng)目上采用的是乳酸電極法，其他外部因素(如藥物)不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響。乳酸測(cè)定已成為重癥監(jiān)護(hù)患者和普通患者危險(xiǎn)分層的重要工具[8]。因此，臨床對(duì)乳酸檢測(cè)的準(zhǔn)確性和快速性提出了更高的要求。傳統(tǒng)的乳酸測(cè)量方法僅限于臨床實(shí)驗(yàn)室使用標(biāo)準(zhǔn)光度技術(shù)，然而隨著臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療效益、周轉(zhuǎn)時(shí)間和24 h可用性等要求的提高，選擇一種新的測(cè)量方法顯得越來(lái)越重要。目前臨床上還缺乏乳酸測(cè)量的參考標(biāo)準(zhǔn)。為了縮短報(bào)告時(shí)間，盡快完成患者的危險(xiǎn)分層，目前本院選用的是比較常用的測(cè)量全血乳酸的方法，使用雷度ABL800型血?dú)夥治鰞x。雷度ABL800型血?dú)夥治鰞x可以直接對(duì)全血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)而無(wú)須使用血漿，節(jié)省了離心等待時(shí)間。從儀器的角度出發(fā)，雷度ABL800型血?dú)夥治鰞x是目前全球公認(rèn)的乳酸檢測(cè)準(zhǔn)確度較好的儀器之一，由于參與反應(yīng)的是乳酸本身，運(yùn)用的是乳酸電極法，故該方法受其他因素干擾的可能性較小，結(jié)果更可靠。

2.1.2分析患者生化檢查結(jié)果 患者在病程早期肝腎功能基本正常，但是在病程中期后出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損傷，且血清CK水平快速上升至正常值上限的10倍以上，血清肌紅蛋白973.4 μg/L，尿液肌紅蛋白168.5 μg/L，提示患者有橫紋肌溶解。據(jù)報(bào)道，約有25%的橫紋肌溶解癥可合并肝功能損傷[9]，但其作用機(jī)制目前尚不清楚。橫紋肌溶解癥所致急性腎衰竭的病理生理過(guò)程如下：(1)肌肉細(xì)胞損傷后會(huì)釋放出大量肌紅蛋白，肌紅蛋白經(jīng)靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)腎小管濾過(guò)。一方面肌紅蛋白在腎小管處形成管型，使腎小管發(fā)生堵塞，造成腎內(nèi)阻塞型急性腎衰竭；另一方面肌紅蛋白在酸性尿(pH值<5.60)的環(huán)境下被離解成鐵蛋白和鐵色素，解離產(chǎn)生的鐵色素對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化作用，造成腎小管損傷，引起急性腎小管壞死。(2)肌肉細(xì)胞損傷后組織中會(huì)有大量液體積聚于損傷部位，引起有效血容量下降與腎臟缺血，從而加重肌紅蛋白及其他毒性物質(zhì)對(duì)腎小管的損傷。此外，橫紋肌溶解會(huì)引發(fā)免疫系統(tǒng)和機(jī)體細(xì)胞過(guò)度活化，產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子、補(bǔ)體活化成分等可溶性炎癥介質(zhì)，它們也會(huì)參與急性腎衰竭的病理生理過(guò)程。本例患者在病程中期出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝腎功能損傷，且與患者血清CK水平升高至正常值的10倍以上同時(shí)出現(xiàn)，可以證實(shí)此觀點(diǎn)。

全血乳酸水平反映了組織中乳酸生成和吸收之間的平衡。葡萄糖在無(wú)氧條件或線粒體損傷時(shí)被分解為丙酮酸，丙酮酸在乳酸脫氫酶的催化下生成乳酸；同時(shí)乳酸又可以通過(guò)糖異生途徑轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛑苯訛榻M織提供能量。生理情況下，人體內(nèi)乳酸與丙酮酸的比值處于10∶1的平衡狀態(tài),該比值的平衡受還原性輔酶Ⅰ與輔酶Ⅰ比值的影響[10]。當(dāng)組織缺氧時(shí)還原性輔酶Ⅰ水平升高，則血中乳酸水平升高。早期,乳酸被很多研究者認(rèn)為只是在生理狀態(tài)下對(duì)生物體無(wú)用的終末代謝產(chǎn)物。事實(shí)上，乳酸在中間代謝中有較高的循環(huán)率。人體的每個(gè)器官都可以產(chǎn)生乳酸。肌肉和紅細(xì)胞是在生理?xiàng)l件下生成乳酸的主要場(chǎng)所，每天身體產(chǎn)生大約1 500 mmol乳酸，肝臟(60%)和腎臟(30%)是參與乳酸處理的主要器官[11]。組織產(chǎn)生的乳酸經(jīng)肝臟和腎臟再攝入?yún)⑴c新陳代謝即Cori循環(huán)[12]。乳酸的腎閾值是6～10 mmol/L，血中乳酸達(dá)到比較高的水平時(shí)，才通過(guò)腎臟排出，橫紋肌溶解會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭和肝功能損傷，降低肝臟和腎臟對(duì)乳酸的再攝入能力，導(dǎo)致乳酸堆積，形成嚴(yán)重的高乳酸血癥。

2.1.3分析患者血常規(guī)結(jié)果 由于肺部感染等因素導(dǎo)致的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，可能是高乳酸血癥的另外一個(gè)觸發(fā)因素。BROOKS等[13]在1985年引入乳酸穿梭的概念。紅細(xì)胞和血漿是細(xì)胞間乳酸穿梭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，乳酸是由骨骼肌產(chǎn)生的，并沿水平梯度從肌肉擴(kuò)散到組織液、血漿，再到紅細(xì)胞。乳酸在細(xì)胞膜中通過(guò)單羧酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到紅細(xì)胞中，建立并維持了這種水平梯度。當(dāng)血液被運(yùn)輸?shù)饺樗醿粑諈^(qū)域時(shí)，該過(guò)程被逆轉(zhuǎn)以便將乳酸輸送至氧化場(chǎng)所。在大多數(shù)情況下，紅細(xì)胞吸收乳酸的速度與乳酸從肌肉向血漿中擴(kuò)散的速度相同[14]。實(shí)際上，紅細(xì)胞/血漿比率通常設(shè)置為0.5的恒定值，這意味著血漿占全血乳酸的三分之二，紅細(xì)胞占全血乳酸的三分之一[15]。

2.2可行的治療方案 (1)限制性糾酸治療。人體正常pH值為7.35～7.45，pH值是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵[16-17]。嚴(yán)重LA常引發(fā)休克，導(dǎo)致組織缺氧和微循環(huán)障礙加重，使用升壓藥物無(wú)效，患者的休克癥狀不能得到及時(shí)糾正。補(bǔ)充碳酸氫鹽可以較快地糾正酸中毒，使血pH值快速恢復(fù)到7.20以上。碳酸氫鹽運(yùn)用在降低患者病死率或改善血流動(dòng)力學(xué)方面的價(jià)值尚未得到證實(shí)。但是碳酸氫鹽應(yīng)用于糾正酸中毒可能是一把“雙刃劍”，過(guò)快糾正酸中毒可能會(huì)過(guò)度抑制患者肺部代償性通氣，使動(dòng)脈血PaCO2升高，而高PaCO2會(huì)使CO2更容易通過(guò)血腦屏障，腦脊液pH值開(kāi)始下降，加劇患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。快速輸注大量碳酸氫鹽的另一個(gè)后果是會(huì)降低血液中游離鈣的水平，影響心臟收縮功能。因此，應(yīng)采取限制性糾酸治療，糾酸不可過(guò)急、過(guò)快。(2)血液凈化治療。嚴(yán)重LA常合并低血壓、呼吸衰竭和多臟器功能障礙，患者病情危重。血液凈化可以吸附、濾過(guò)和清除乳酸以及其他炎癥介質(zhì)，使微循環(huán)得到較好改善，積極支持各器官功能。乳酸屬于小分子物質(zhì)，較易通過(guò)血液濾過(guò)器，通過(guò)血液凈化裝置快速糾正LA的效果不明顯，臨床上發(fā)現(xiàn)采用持續(xù)性高容量血液濾過(guò)可以取得較好的效果，同時(shí)可通過(guò)血液凈化調(diào)整患者全身組織的灌注水平。在持續(xù)高容量血液濾過(guò)的過(guò)程中加入適量碳酸氫鹽，可防止游離鈣水平降低和容量超負(fù)荷以及高滲透性(碳酸氫鹽輸注的潛在并發(fā)癥)，從而降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者不良事件的發(fā)生率。(3)使用緩沖鹽。目前三羥甲基氨基甲烷等緩沖鹽溶液在減少CO2產(chǎn)生和降低乳酸水平方面已經(jīng)取得了很好的效果[18]。(4)營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)水平，增強(qiáng)免疫力，保證人體所需的基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),對(duì)治療LA、恢復(fù)正常機(jī)體功能有不可替代的作用。