microRNA對子宮內膜癌診斷價值的Meta分析*

李新陽,王朝坤,陳 靜,劉志偉,王新帥

河南科技大學第一附屬醫院腫瘤內科，河南洛陽 471003

子宮內膜癌是世界范圍內常見的女性生殖道惡性腫瘤，多發生于絕經后女性，占我國婦科腫瘤的20%～30%，僅次于宮頸癌。近期發布的數據顯示，2018年全球新發子宮內膜癌病例約38.2萬例，新增死亡病例約9.0萬例[1-3]。子宮內膜癌是一種異質性腫瘤，患者的預后與腫瘤分級、分期等病理特征關系密切，早期精確、有效的診斷有助于改善患者的預后[4]。目前，沒有一種診斷子宮內膜癌的方法是完全令人滿意的。探討新的生物標志物用于早期診斷、預測預后、監測腫瘤復發必將使子宮內膜癌患者受益。微小核糖核酸(microRNA)在人體正常組織和癌組織中的表達有所差別，它和多種腫瘤的發生、發展及預后有關。

microRNA是一種小的非編碼RNA(約含22個核苷酸)，通過降解信使RNA(mRNA)或抑制轉錄后的翻譯過程來調控基因表達[5-6]。microRNA上的結合區域非常短，可以調節基因上多個位點的表達。一些microRNA能夠影響某些疾病的發生、發展[7-8]。大量研究表明，microRNA通過靶向mRNA促進腫瘤生長、侵襲、血管生成和免疫逃逸等[9-12]。microRNA在血液和其他體液中穩定表達，提示它具有成為診斷臨床疾病的生物標志物的潛力。近年的研究表明，microRNA可能是診斷腫瘤的生物標志物[13-15]。目前，已有多個研究報道了microRNA在食管癌、頭頸癌、胃癌、卵巢癌等多種腫瘤中的潛在診斷價值[16-19]。然而，其診斷子宮內膜癌的價值尚不明確。由于研究設計、標本類型和microRNA的不同，結果并不一致，不同的研究結論尚不完全一致。因此，本研究進行了本次Meta分析，以系統地評估microRNA對子宮內膜癌的診斷價值。

1 材料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、萬方、知網、維普等數據庫，使用主題詞和自由詞搜索策略，收集2019年12月25日前發表的關于microRNA診斷子宮內膜癌的相關文獻。中文檢索詞包括microRNA、子宮內膜癌、診斷、靈敏度、特異度等。英文檢索詞包括microRNA、endometrial cancer、diagnosis、sensitivity、specificity。以上檢索詞用邏輯連接詞or或and連接。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 如果文獻符合下列標準，則被認為是可納入的：(1)研究是診斷性的，并使用了microRNA；(2)確診為腫瘤的患者通過病理學診斷為子宮內膜癌；(3)文中描述了靈敏度、特異度或有足夠的數據計算靈敏度、特異度。

1.2.2排除標準 (1)針對同一人群重復發表的文獻；(2)不能直接或間接獲取相應的數據；(3)文獻為病例報告、綜述、評論或信件。

1.3文獻質量評價 由兩名研究者采用診斷準確性研究的質量評價工具(QUADAS-2)對納入文獻的質量進行評價。該工具主要由4個部分組成:病例的選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況[20]。如果參與評價的兩名研究者意見不一致，需進行討論或由第3名人員進行評價。

1.4資料提取 兩名研究者獨立進行數據提取，按照提前設計的數據提取樣表提取相關數據，并交叉核對結果。如果意見不一致，需進行討論或由第3名人員評價。提取內容主要包括：第一作者、發表時間、國家、種族、病例組及對照組標本數、microRNA種類、標本來源、檢測方法、真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)、曲線下面積(AUC)等。

1.5統計學處理 使用Stata14.0軟件(Stata Corporation，College Station，TX，USA)和RevMan5.3軟件 (Cochrane Collaboration,Oxford,UK)對提取的數據進行Meta分析,并計算靈敏度、特異度、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)及其95%CI，以評估總體的診斷準確性。采用綜合受試者工作曲線(SROC曲線)和AUC分析診斷效能。采用χ2檢驗分析各研究(22種microRNA)間是否存在異質性。若各研究間無異質性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；若各研究間有異質性(P<0.05，I2>50%)，則采用隨機效應模型進行分析。對于異質性較高的文獻，進行Meta回歸分析以明確異質性的主要來源，對納入的文獻進行亞組分析，盡量減少異質性對結果的影響。采用Deeks′漏斗圖評價納入的文獻是否存在發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 最初的文獻檢索篩選出了256篇文獻，其中通過軟件剔除重復文獻后得到227篇文獻。閱讀文獻題目和摘要進行初步篩檢，共檢索出33篇文獻，其中綜述8篇，7篇診斷標志物與microRNA無關，因此排除，得到18篇文獻。閱讀全文后12篇文獻因無法獲取相關數據被排除，最終得到6篇文獻[21-26]。

2.2納入文獻的基本情況及質量評價 本研究納入的文獻發表在2012 —2016年。這6篇文獻中包括子宮內膜癌患者215例，對照者171例；3篇文獻的研究人群為中國人，1篇為韓國人，其余2篇為波蘭人。microRNA表達水平的高低采用實時熒光定量PCR(qRT-PCR)或定量PCR(qPCR)進行檢測。這6篇文獻共檢測了22種microRNA。納入文獻的基本特征見表1。應用QUADAS-2對納入文獻質量進行評價，結果顯示，所納入文獻的質量相對較高。見表1。

表1 納入文獻的主要特征

續表1 納入文獻的主要特征

2.3microRNA在子宮內膜癌中的診斷準確性 異質性檢驗結果顯示，各研究結果間的靈敏度(I2=55.67%,P<0.01)、特異度(I2=58.78%,P<0.01)異質性較大，所以使用隨機效應模型進行分析。分析結果顯示，microRNA診斷子宮內膜癌的靈敏度為0.78(95%CI：0.74～0.82)，特異度為0.77(95%CI：0.71～0.82)，見圖1。PLR為3.4(95%CI：2.7～4.2)，NLR為0.29(95%CI：0.24～0.34)；DOR為12.0(95%CI：9.0～16.0)。SROC曲線見圖2，AUC為0.84(95%CI：0.81～0.87)。以上研究結果表明，microRNA在子宮內膜癌的診斷中具有較高的準確性。Fagan列線圖結果顯示，臨床通過檢測microRNA診斷子宮內膜癌，當檢測結果為陽性時，受檢者被診斷為子宮內膜癌的概率由20%(驗前概率)上升至46%(驗后概率)，然而當檢測結果為陰性時，受檢者被診斷為子宮內膜癌的概率由20%(驗前概率)下降至7%(驗后概率)，進一步表明microRNA可以提高子宮內膜癌的診斷率。

2.4異質性檢驗和亞組分析 2.3中異質性檢驗結果顯示，各項研究間的靈敏度和特異度有異質性，Spearman相關系數為0.194(P=0.387)，說明本研究無閾值效應。為進一步分析異質性的來源，通過Meta回歸分析及亞組分析查找。按照種族、檢測方法、標本來源、樣本量大小、檢測的microRNA個數進行分析。Meta回歸分析結果見表2，檢測的microRNA個數可能是本研究異質性的來源(P=0.014)，而種族、檢測方法、標本來源、樣本量大小與研究的異質性無關(P>0.05)。各亞組分析結果顯示，檢測多個microRNA對診斷子宮內膜癌有更高的準確性，在靈敏度、特異度、PLR和DOR方面均優于檢測單個microRNA。而種族、檢測方法、標本來源、樣本量大小對診斷子宮內膜癌的準確性均差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

圖1 靈敏度和特異度的森林圖

圖2 microRNA在子宮內膜癌診斷中的SROC曲線

表2 Meta回歸分析結果

2.5發表偏倚 應用Deeks′漏斗圖評估納入文獻是否存在發表偏倚，結果顯示，各項研究基本對稱地散落在回歸直線兩側，表明不存在發表偏倚(P=0.053)。見圖3。

表3 各亞組分析結果

圖3 Deeks′漏斗圖

3 討 論

子宮內膜癌是最常見的女性生殖道實體腫瘤之一，由于女性生活方式、飲食習慣的改變，以及晚婚和避孕藥物的使用等，導致子宮內膜癌的發病率逐年升高，使其成為婦科惡性腫瘤的主要致死因素之一[27-28]。針對子宮內膜癌的侵入性診斷雖然準確性高，但可能會對身體造成一定傷害，影響受孕。而非侵入性診斷，如MRI、彩超、血清腫瘤標志物等早期診斷子宮內膜癌的靈敏度和特異度不夠理想。血清糖類抗原(CA)125是臨床上常用的非侵入性腫瘤生物標志物，但是其診斷子宮內膜癌的靈敏度和陽性預測值相對較低(靈敏度為52.63%，cut off值為17.8 U/mL)[29]。近些年來，越來越多的研究者發現microRNA在腫瘤發生、發展中有重要作用。大量的microRNA被證實存在于血液循環中，而且血液中的microRNA非常穩定，不易被外源性和內源性酶降解，反復凍融甚至室溫放置24 h，血液中的microRNA水平沒有明顯變化。它們在不同疾病包括急性心肌梗死、異位妊娠、風濕性疾病、肝硬化和各種類型的惡性腫瘤[30-35]患者中表現出不同的特點。JIANG等[36]研究發現，microRNA診斷原發性肝細胞癌的AUC為0.92(95%CI：0.90～0.94)，靈敏度和特異度分別為0.84和0.87；LIU等[37]的Meta分析結果顯示，microRNA可作為亞洲人群胃癌的診斷指標。以上研究都提示microRNA是可用于疾病診斷的、可靠的非侵入性生物標志物?；谝陨习l現，本研究進行了這項Meta分析，以評估microRNA在子宮內膜癌中的診斷價值。

通過篩選，本研究對納入的6篇文獻進行Meta分析，結果顯示，microRNA診斷子宮內膜癌的靈敏度為0.78，特異度為0.77，靈敏度比CA125高，說明microRNA在子宮內膜癌的診斷中具有較高的診斷價值。PLR為3.4，提示子宮內膜癌患者microRNA檢測陽性的概率比健康人群高3.4倍。NLR為0.29，提示檢測結果為陰性的人群中，29%的受檢者有可能患子宮內膜癌。DOR值為12.0，進一步表明microRNA具有較高的診斷子宮內膜癌的能力。AUC為0.84，表明其診斷效能較高。

異質性檢驗是Meta分析的重要內容之一，本研究異質性檢驗提示納入的各研究間有異質性。閾值效應是異質性的重要來源，而本研究Spearman相關系數為0.194(P=0.387)，提示研究的異質性不是由閾值效應產生的。為尋找異質性的潛在原因，進行Meta回歸分析，結果顯示檢測的microRNA個數可能是本研究異質性的來源(P=0.014)。亞組分析結果顯示，檢測多個microRNA對診斷子宮內膜癌具有更高的準確性，在靈敏度、特異性、PLR和DOR方面均優于檢測單個microRNA。最后，發表偏倚結果顯示P為0.053，說明本研究結果是可靠的。

然而，本研究也有一定的局限性：(1)只檢索了在中文或英文數據庫中發表的文獻，其他語言的文獻未進行檢索，這可能會導致語言發表偏倚。(2)本研究納入分析的文獻有限，有些研究樣本量較少，可能一定程度影響了研究結果的可靠性。(3)納入分析的各個研究間有一定的異質性，可能在一定程度上影響Meta分析的結果。

綜上所述，microRNA可作為診斷子宮內膜癌的新型生物標志物，但仍需要進行更多的研究來評估其在診斷子宮內膜癌中的價值。