兩種藥物的術后鎮痛效果比較及對血清SOD、CAT、外周血免疫細胞水平的影響*

何 玲，李秀澤，李 軍，張永洪，黃雪梅，杜 娟

四川省綿陽市中心醫院麻醉科，四川綿陽 621000

術后疼痛可能會引起患者躁動，由此造成的應激反應對于術后患者的恢復具有負面影響[1]。因此，在術后對患者進行有效鎮痛，減輕傷口疼痛感對減輕患者的應激反應以及改善免疫功能具有重要意義[2]。在嗎啡類中樞鎮痛藥物中，納布啡的應用較為廣泛[3]。在臨床應用中，納布啡通過激動κ受體產生鎮靜、鎮痛等作用，并且其引起的縮瞳和抑制呼吸作用比μ受體激動藥小得多。此外，納布啡與μ受體激動藥合用時，可以預防或減輕μ受體激動藥的呼吸抑制作用，且不會影響鎮痛效果[4]。而舒芬太尼作為μ型阿片類受體激動劑，一般用于靜脈自控鎮痛[5]。超氧化物歧化酶(SOD)及過氧化氫酶(CAT)對于機體的氧化應激反應具有明顯的提示意義[6]。本研究針對全身麻醉術后患者分別應用納布啡及舒芬太尼，對比兩種藥物應用后的鎮痛效果及血清SOD、CAT、外周血免疫細胞水平，以期為臨床研究提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年12月于本院手術室進行全身麻醉手術的患者140例作為研究對象，其中男79例、女61例，年齡23～65歲、平均(36.22±5.03)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)評分均為Ⅰ～Ⅱ級，腹部手術、大腦以及四肢手術患者分別為59、58、23例。將患者隨機分為觀察組及對照組，每組70例。兩組患者年齡、性別、手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會論證通過。納入標準：所有患者均符合手術指征。排除標準：(1)先天性心臟病患者；(2)嚴重自身免疫性疾病患者；(3)對麻醉藥物過敏患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉進行手術，連接三導心電圖機(邁瑞Bene Heart R3)監測心電圖、血氧飽和度。橈動脈、股動脈穿刺后置管，連續監測動脈壓。建立外周靜脈開放通道，給予0.1 mg/kg維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)、0.15～0.30 mg/kg瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)，并按照0.5 μg/(kg·min)的劑量持續注入瑞芬太尼。隨后使用喉罩，設定參數：二氧化碳壓力為35～45 mm Hg。采用丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137)、瑞芬太尼以及順勢阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090198)進行麻醉維持。手術開始后，若患者的血壓升高20%，則給予尼卡地平。若患者的血壓降低20%，則給予去氧腎上腺素。術中嚴密監測患者的麻醉效果，必要時靜脈注射帕瑞昔布鈉(Pharmacia and Upjohn Company，國藥準字J20130043)20～30 mg作為補救性麻醉。

術后，分別對兩組患者進行靜脈自控鎮痛，其中對照組患者給予舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)2.0 μg/kg，觀察組患者給予納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20143315)2.0 mg/kg，分別將托烷司瓊12 mg加入兩組患者的靜脈鎮痛泵，用生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量3 mL，背景劑量2 mL/h，靜脈自控鎮痛劑量1毫升/次，最大用藥量6 mL/h，鎖定時間10 min。

1.3觀察指標

1.3.1兩組患者的術后鎮靜效果比較 采用鎮靜評分(Ramsay評分)量表[7]分別在患者術后1、3、6、9、12、24、36 h估計Ramsay評分。患者表現為煩躁不安為1分；患者表現為安靜配合為2分；患者表現為嗜睡但可配合手術為3分；患者表現為淺睡眠狀態但可以叫醒為4分；患者表現為深睡眠狀態且叫醒遲鈍為5分；患者表現為深睡眠狀態不可叫醒為6分。

1.3.2兩組患者的Wong-Baker面部表情量表評分比較 分別在術后1、3、6、9、12、24、36 h估計兩組患者的Wong-Baker面部表情量表評分。患者的面部表情為愉悅以及無疼痛為1分；面部表情有一點痛苦為2分；輕微疼痛表情為3分；疼痛表情較為明顯為4分；疼痛較為嚴重為5分；疼痛較為劇烈，但尚未引起哭泣為6分。分數越高，患者的疼痛感越強[8]。

1.3.3兩組患者的免疫功能比較 分別于術前,術后1、12、36 h使用含EDTA-K2抗凝劑的真空采血管采集患者外周血3 mL，顛倒混勻，存于-20 ℃冰箱備用。參照試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司)說明書，采用親和素-生物素-過氧化物酶復合物法檢測外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T細胞比例。

1.3.4兩組患者的SOD、CAT水平比較 分別在兩組患者手術前和手術后36 h采集靜脈血4 mL，3 600 r/min離心15 min。采用ELISA法進行SOD(試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，批號20170409)、CAT(試劑盒購自上海藍季科技發展有限公司，批號6329711A)水平檢測。

1.3.5兩組患者的不良反應比較 分別對兩組患者術后可能出現的過敏及嗜睡等情況進行比較。

2 結 果

2.1兩組患者的術后鎮靜效果比較 兩組Ramsay評分在術后1、3 h比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者術后6、9、12、24、36 h的Ramsay評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者的Wong-Baker面部表情量表評分比較 術后1、3 h，兩組患者的Wong-Baker面部表情量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后6、9、12、24、36 h，觀察組患者的Wong-Baker面部表情量表評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者的免疫功能比較 術前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T細胞比例差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+T細胞比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的術后Ramsay評分比較分)

表3 兩組患者的Wong-Baker面部表情量表評分比較分)

表4 兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD14+、CD25+ T細胞比例比較

2.4兩組患者手術前后的血清SOD、CAT水平比較 兩組患者手術前的SOD、CAT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組相比，觀察組患者術后的SOD、CAT水平明顯下降(P<0.05)，見表5。

2.5兩組患者的不良反應比較 兩組均未發現明顯不良反應。

表5 兩組患者手術前后的血清SOD、CAT水平比較

3 討 論

在切口疼痛的產生過程中，多種神經遞質的過度合成及分泌加劇了患者的疼痛信號由外周向中樞傳遞[9]。而在手術操作過程中，難免會對患者局部病灶部位的肌肉進行牽拉、擠壓[10]，而以上刺激可以改變相關遞質的分泌，進而引起患者切口的放大性疼痛。而疼痛不可避免地會造成患者的腎上腺素分泌異常，進而導致氧化應激反應顯著性升高，而隨著患者應激反應水平的升高，其病灶部位尤其是手術部位的血管內皮細胞的損傷加重，不利于患者術后的康復。因此，術后及時針對患者的疼痛進行鎮痛治療有助于改善患者預后。

納布啡作為鎮痛類藥物，在臨床中主要通過κ受體激活，進而發揮鎮痛和鎮靜的作用[11]。研究顯示，納布啡的鎮痛作用是嗎啡的10～100倍，且納布啡在手術后應用可以顯著改善炎癥因子的分泌水平，同時抑制炎癥因子對病灶組織及手術部位的局部浸潤作用，其對全身應激反應的激活，以及相關遞質的異常性分泌具有積極的抑制性作用[12]。相比常規性使用舒芬太尼，納布啡屬于阿片類受體鎮痛藥物，起效時間為15～20 min，維持時間為240～300 min，藥物濃度達峰時間為4～90 min，同時對于μ受體具有顯著的結合能力，呼吸抑制作用及成癮效應較輕。其次，納布啡對δ受體的活性較弱，機體應用后的煩躁及焦慮效應顯著下降。舒芬太尼的起效時間為1～3 min，維持時間約為30 min，藥物達峰時間為3～5 min，雖然起效快，但是對維持機體的麻醉效果較差，同時對于μ受體具有顯著拮抗作用，易通過機體的血腦屏障，對于呼吸具有顯著的抑制作用，但機體對于舒芬太尼的新陳代謝能力較強[12]。

本研究發現，術后1、3 h兩組患者的鎮痛及鎮靜效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而在術后6、9、12、24、36 h觀察組患者的鎮痛及鎮靜效果顯著優于對照組(P<0.05)。以往的研究發現，在術后的6～9 h，納布啡可以與μ受體結合形成相應的復合體，增強患者的鎮痛效果[13]。而在對反映兩組患者的應激反應水平的相關因子分析中，術后兩組患者的SOD、CAT水平均明顯下降(P<0.05)，且觀察組患者的SOD、CAT水平明顯低于對照組(P<0.05)，也在一定程度上印證了納布啡的優勢。由此可知，納布啡在鎮痛效果及控制患者術后應激反應等方面較舒芬太尼更具優勢。楊宇等[14]分析了納布啡對患兒術后疼痛的影響，顯示其具有顯著的鎮痛效果，與本研究結果相互印證。另外，通過對兩組患者的免疫功能分析發現，術后觀察組患者的免疫功能明顯優于對照組，也再一次印證了以上結論。

本研究還存在一定的局限性，本研究的樣本量較少，患者的不同手術方式可能會對其免疫功能及氧化應激反應水平造成影響，有待在日后的研究中進行探討。

綜上所述，相較于舒芬太尼，患者于全身麻醉術后應用納布啡，可降低SOD、CAT水平，改善免疫功能，鎮痛效果顯著，建議臨床推廣、應用。