多動癥兒童整合性沙盤游戲輔導的個案研究

尹倩 李靈

〔摘要〕多動癥是兒童期高發且對兒童發展有持續性影響的心理障礙。本個案采用整合性沙盤游戲療法，對一名10歲的多動癥男童進行心理輔導。經過10次家庭沙盤游戲輔導，個案的多動癥狀顯著減輕，情緒問題得到緩解。

〔關鍵詞〕多動癥;沙盤游戲;個案輔導;小學

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）02-0035-04

一、個案概況

（一）個案基本信息

來訪者A，男，10歲，小學五年級學生。在八歲九個月大時，被診斷為注意缺陷多動障礙（ADHD，簡稱多動癥），曾服用一年鹽酸托莫西汀膠囊。初次來訪時，A的多動癥狀依然明顯，并伴有情緒問題。食欲不佳，睡眠較差，夜間常做噩夢并從夢中驚醒。成長環境多次改變，三歲隨家人移居香港地區，八歲又移居回內地。

（二）家庭背景

A排行老二，為足月健康生產，媽媽孕期健康且未服用任何藥物。A的姐姐現年13歲，身體健康。父親工作繁忙，基本沒參與過孩子的成長。A是媽媽、姥姥和保姆帶大的。在家時，A和姐姐互動較多，但經常鬧矛盾。

（三）在校表現

A在校偏科明顯，英文成績好，語文成績差，中文的言語表達能力較差。課堂上需要久坐時會有小動作，想離開座位。能正常參與一些集體活動，但配合度較低。

（四）咨詢師觀察

初見A時，他表現得內向靦腆，羞于主動打招呼，氣色差。之后的相處中，A逐漸放開，樂于談論自己感興趣的話題，但敘述混亂，維持話題的能力也較弱。訪談的過程中，他不愿久坐，小動作多，制作沙盤時無關動作很多。A缺乏獨立性，在咨詢中常不自覺地倚靠在媽媽懷中。

媽媽擔心A的多動癥狀會持續影響正常的學習和良好習慣的養成。A還存在情緒問題，不滿意時會大哭大鬧不止。

因此，此次咨詢的目標為改善多動癥狀和情緒問題，促進身心健康。

二、案例分析

除了多動癥的生物學成因外，結合現有研究和咨詢師的考量，A的多動癥狀和情緒問題還與以下因素有關。

（一）家庭環境的影響

A的家庭多次搬家，物理環境不穩定，主要照顧他生活起居的保姆也經常更換。A在成長的過程中缺少爸爸的陪伴，父母關系也存在問題。冀永娟、陳娟和于霞等[1]研究表明，在良好的家庭環境下多動癥的發生率較小，而在不良的家庭環境下兒童易出現多動癥狀，不良的家庭環境對兒童的身心發展有不利影響。 Schroeder 和Kelley[2]研究發現，父母關系有問題、對待孩子的教養方式不同，都會讓兒童的多動癥狀變得更為嚴重。

（二）教育方法的不當

A就讀于普通小學，由于在專注能力、遵守規則等方面表現不如其他兒童，受到了很多批評。學校的教育方式使他適應不良。Atkins、Pelham和Licht [3]研究發現，學校教育對多動癥的發展和轉歸起著重要的作用。梁亞勇、岑超群、楊翠萍等[4]發現，大多數教師對待多動癥兒童常采用不恰當的方法并伴有歧視偏見，由此加劇了兒童的多動癥狀。 除學校教育外，在家庭教育中，當A出現多動行為時，媽媽總是制止或指責，媽媽這樣做反而強化了他的多動癥狀。

（三）個體因素

A在敘事和表達能力上弱于同齡人，無法清晰地表達自己的感受和愿望。在感到不安時，他不能和媽媽進行良好的溝通，而是慣用哭鬧的方式來宣泄情緒，媽媽不能很好地理解他的情緒，加劇了親子矛盾與A的情緒問題。

三、輔導策略與理論依據

此次個案輔導采用的療法是整合性沙盤游戲治療。整合性沙盤游戲治療是李靈[5]經過多年的沙盤游戲治療研究和實踐，在沙盤游戲治療的理論主體基礎上，將家庭治療、積極心理治療、焦點問題解決療法等多種療法及中國傳統文化在心理與教育理念引領下并與之整合在一起的一種療法。整合性沙盤游戲治療的教育理論強調要以教育生態的視角來把握兒童的心理教育輔導。

此次個案共進行10次整合性沙盤游戲治療，每周一次，每次兩小時，包括游戲沙盤和1～2個個體或家庭沙盤，并布置連續性的家庭作業。

四、沙盤輔導過程

每次咨詢過程為：來訪者與家人共同擺放沙盤，擺放時依次進行，完成后共同商討主題名。之后針對擺放過程進行深度訪談，訪談后用適當的咨詢技術干預，并進行沙盤的調整。

通過對沙盤的主題、正負向指標、宮位、沙具象征等信息進行分析，并結合來訪者的言語、行為、情緒等其他輔助信息，將10次咨詢分為三個階段——問題呈現階段、問題解決階段、轉化和治愈階段。

（一）問題呈現階段（第1～2次咨詢）

為了制定更加合理的咨詢方案，在正式咨詢前，與媽媽進行了一次訪談。通過了解與分析，請A家里當前與他共同生活在一起的家庭成員——媽媽和姐姐，共同完成咨詢。

第一次沙盤分五輪擺放，分別是最喜歡的沙具、最討厭的沙具，最在意的沙具、代表自我像的沙具、是否想要調整。由于A坐不住，注意力不集中，難以等待他人一起完成擺放，于是調整為讓A先完成所有輪次的沙盤擺放，其他家人再按照正常程序開始擺放。

沙盤分析：

整個家庭沙盤沒有較為明確的主題，不同部分之間缺乏緊密的聯系，但也不存在割裂和障礙，整合性一般。擺放了動力性沙具——帆船，但是缺少能讓帆船遠航的山水的塑造，整個沙盤動力性差，缺少心理能量。

A動沙頻繁，反映出其多動的特點。A擺了蛇、巖石、戰爭物品，缺乏人物沙具，體現出他當前的興趣在自己的游戲當中。他把自己擺放的意大利炮先后兩次對著姐姐和媽媽的沙具，具有攻擊性。他最討厭的沙具為總是絆倒自己的石頭，多次想掩埋或澆沙，反映了他目前缺乏掌控感和安全感。

姐姐最討厭容易塌的沙堡，并且在上面澆沙;最在意的是“浪打不倒”和“可以在晚上發光”的燈塔，反映出她對于安全感和權威指導的渴望。在互動過程中，A常常追隨姐姐，和姐姐說一樣的話，反映出A渴望一個榜樣和偶像，這是父親角色的缺失產生的不良影響。

媽媽選擇沙具時，挑選了有平安、保護和順遂寓意的沙具——圣母瑪利亞、帆船等。這反映出媽媽非常關注家庭，想要解決問題，但是通過觀察和訪談發現，她并沒有合適的策略。

（二）問題解決階段（第3～7次咨詢）

為了解決上一階段中呈現的問題，在這一階段采用了多種主題限定整合性沙盤，包括理想家庭、理想人際、個體沙盤等。

沙盤分析：

在第三次沙盤擺放中，起初A將航天器和宇航員全部排成一排，與前兩次一樣，呈現出明顯的機械性。在調整階段，和媽媽商量后，他將一排沙具調換成如圖2所示的格局，表明A的機械性有所緩解。經過考慮后，A選擇的象征著攻擊性的矛搭在了自己討厭的“恐怖木乃伊”上，而不再指向家人，這表明A的攻擊性有了更合理的指向對象。

在第六次沙盤中，當家庭成員在擺放沙盤時出現了矛盾與分歧時，成員之間有了更好的解決方式。A的姐姐不喜歡媽媽擺放的兩只大狗，詢問媽媽：“我能不能把這兩個狗換走，換成你喜歡的狗，還是換成小一點的、可愛一點的。”A開始時在沙盤中擺放了沙堡，但是在調整階段，經過咨詢師幫助回憶，他想起姐姐曾表示過不喜歡沙堡，于是換成了姐姐喜歡的磚堡。見圖3。

通過此階段沙盤和沙盤制作的互動過程，我們可以看到，A自身的一些問題及整個家庭的相處模式都有了改善。

（三）轉化和治愈階段（第8～10次咨詢）

第十次，整個沙盤不存在割裂和障礙，有較為明確的主題，家庭成員一致決定命名為“沙雕之家”，因為“我們家很好笑”“我們家很歡樂”，整合性很好。其中有動力性沙具，如果樹、草坪、動物等，還有姐弟共同點綴的漂亮五彩的石子。整個沙盤看起來生機勃勃，動力性較強。見圖4。

A選擇的沙具不再是充滿攻擊性的，而是自己喜歡的動物如雞、狼和漂亮的石子等，能夠和其他家人選擇的沙具融在一起。A因為多動而反復動沙和沙具、難以配合的情況也明顯好轉，和最初相比，沙盤作品更為整潔。

在擺放沙盤的互動中，也能看到問題的轉化和治愈。媽媽的自我像是一名歌手，A用“可愛善良”的狗代表媽媽。在訪談環節，咨詢師表示只可以留下其中一個時，A主動表示要留下歌手：“因為要尊重別人。”A不再像一開始那樣一味地把媽媽當作自己的附屬角色而任性對待，而是學會了尊重媽媽。在姐姐說拿馬桶代表A時，A也沒有像開始那樣和姐姐吵架，而是在和姐姐的嬉笑玩鬧中，幫姐姐拿來了馬桶。

五、效果評價

該個案共進行了10次整合性沙盤輔導，A的癥狀和問題明顯改善。

咨詢師的觀察：A的多動行為明顯減少，揚沙和無休止動沙的行為幾乎不再出現，整個咨詢過程中也越來越能坐得住，能配合他人。在言語表達上，A也進步明顯，從一開始總是很為難地說“我也不知道”“我也不清楚”，到后來可以慢慢說清楚自己選擇一個沙具的理由——“因為它很帥，我喜歡帥的”“因為這些東西代表中國，老師說要愛國”。A的精神面貌也比最初看起來健康有生氣得多。

媽媽的反饋：A在家不明原因無休止發脾氣的情況變少了，家人可以和A耐心溝通來解決問題。在校外參加活動時，A也比之前更積極，更獨立。整個家庭氛圍更為和諧，姐姐之前比較叛逆，不關心家里的情況，現在也開始變得體貼家人，幫媽媽做事。姐弟倆關系也變得更融洽。

A的情況雖有明顯好轉，但仍應繼續下一階段的咨詢，以鞏固和提升。遺憾的是，由于疫情影響，咨詢暫時中斷。

六、個案反思

結合以往的案例和研究來看，注意缺陷多動障礙成因復雜，僅對兒童表現出來的癥狀進行調整效果不佳。需要把他放到整個教育生態系統中，對影響他的各種關系進行調整，為兒童的發展創造有利條件，往往效果較好。

參考文獻

[1]冀永娟，陳娟，于霞，等.注意缺陷多動障礙與抽動障礙共病男生家庭環境與行為特征的相關性[J]. 中國兒童保健雜志，2012，20（7）：598-600.

[2]Schroeder V M， Kelley M L. Associations between family environment，parenting practices，and executive functioning of children with and without adhd[J]. Journal of Child & Family Studies，2009，18（2）：227-235.

[3]Atkins M S，Pelham W E，Licht M H. A comparison of objective classroom measures and teacher ratings of attention deficit disorder[J]. Journal of Abnormal Child Psychology，1985，13（1）：155-167.

[4]梁亞勇，岑超群，楊翠萍，等.注意缺陷多動障礙兒童與普通兒童家庭教養方式及學校教育方式對比研究[J]. 中國兒童保健雜志，2012，20（7），629-631.

[5]李靈.整合性沙盤游戲治療技術[M]. 北京： 研究出版社，2017.

（作者單位：遼寧師范大學，大連，116029）

編輯/張國憲 終校/衛 虹