心胸外科患者術(shù)后高血糖對傷口愈合的影響及護(hù)理體會*

周麗萍，黃 凱，楊麗花，林秋莉，梁 榕

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧 530021

應(yīng)激性高血糖（stress-induced hyperglycemia）是一種由高生理和心理壓力水平導(dǎo)致的胰島素抵抗而引起的常見現(xiàn)象，可發(fā)生在圍手術(shù)期或者術(shù)后［1］。胸部手術(shù)，特別是心臟手術(shù)術(shù)后高血糖的發(fā)病率較高，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胸部手術(shù)術(shù)后高血糖（靜脈血糖≥11.1 mmol/L）的發(fā)生率超過30%［2-3］。雖然目前對應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制研究較多，但術(shù)后應(yīng)激性高血糖可以加重機(jī)體的氧化應(yīng)激及全身的炎癥反應(yīng)，增加傷口的感染，延緩傷口的愈合等，并與多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此，研究應(yīng)激性高血糖對傷口愈合的影響，對于加強(qiáng)血糖的調(diào)控，預(yù)防術(shù)后高血糖的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短平均住院日等有著重要的意義。本研究回顧性分析262 例心胸外科手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，探討術(shù)后高血糖對傷口愈合時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月—2019 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科接受手術(shù)治療的患者262例作為研究對象，其中男性175 例，女性87 例?；颊吣挲g1～79 歲，中位年齡50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均接受開胸手術(shù)；（2）所有患者均嚴(yán)格監(jiān)測術(shù)后血糖；（3）無術(shù)前感染及其他免疫系統(tǒng)缺陷等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年老體弱或合并其他重大疾病而不能耐受手術(shù)的患者；（2）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需住院觀察治療的患者。

1.2 方法

術(shù)后高血糖的診斷參考以下標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨機(jī)測定1 次以上的空腹血糖大于6.9 mmol/L，或隨機(jī)血糖大于等于11.1 mmol/L［4］。根據(jù)術(shù)后第1 天血糖值將患者分為3 組，即術(shù)后血糖≤6.9 為血糖正常組，術(shù)后血糖在6.9～11.1 mmol/L之間的為糖耐量異常組，以及術(shù)后血糖≥11.1 mmol/L 的為應(yīng)激性高血糖組。并收集患者的一般臨床資料如年齡、糖尿病史、手術(shù)方式、傷口愈合情況及傷口愈合時(shí)間等，通過統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及其與傷口愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間的影響等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后高血糖的發(fā)生率

患者的一般資料見表1。262例患者中，發(fā)生術(shù)后糖耐量異常的患者為144 例，發(fā)生率為55%；發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者為73 例，發(fā)生率為27.9%。發(fā)生術(shù)后切口感染1 例。通過比較分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生與糖尿病史相關(guān)，其中，有糖尿病史的患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率更高（P=0.001）。

2.2 傷口愈合時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間的影響因素

取中位年齡（50歲）為界限將研究對象分為兩組，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)（表1），傷口愈合時(shí)間與年齡、糖尿病史及術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生密切相關(guān)，其中年齡大于50 歲（P＜0.001）、既往有糖尿病史（P=0.001）及發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖（P=0.01）的患者傷口愈合時(shí)間較長。而術(shù)后出院時(shí)間則與年齡因素相關(guān)，年齡大于50歲的患者術(shù)后出院時(shí)間較長（P=0.041）。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素納入多因素分析比較，結(jié)果顯示（表2），年齡大于50 歲（OR=2.315，P=0.004）及術(shù)后高血糖水平（OR=1.633，P=0.018）為影響術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3 討論

手術(shù)后出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖是一種常見現(xiàn)象，無論患者是否有糖尿病。早期應(yīng)激后的高血糖屬于機(jī)體的自我保護(hù)，可為組織修復(fù)及機(jī)體的生命活動提供能量，有利于抗感染和疾病的好轉(zhuǎn)。但是強(qiáng)烈和持久的應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌及多種細(xì)胞因子的釋放容易導(dǎo)致糖代謝紊亂而使血糖快速升高。高血糖可從多方面對機(jī)體的各器官產(chǎn)生不良影響，如增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的死亡率等［5］。目前，合并糖尿病的手術(shù)患者血糖控制已得到廣泛重視，但非糖尿病患者圍手術(shù)期及術(shù)后的高血糖狀態(tài)等卻容易被忽視。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，非糖尿病患者術(shù)后高血糖與死亡率的相關(guān)性比糖尿病患者的還高［6］。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為27.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相近［2-3］。雖然年齡、糖尿病史及術(shù)后血糖水平均與術(shù)后傷口愈合時(shí)間相關(guān)，但只有年齡及術(shù)后血糖水平才是影響術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，年齡大于50 歲及發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者傷口愈合時(shí)間較長。此外，雖然體外循環(huán)對于術(shù)后高血糖的影響已經(jīng)得到國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同［7］，但在我們的研究中，手術(shù)方式對于術(shù)后高血糖的影響并不大，這可能與不同醫(yī)院手術(shù)水平及入組病例數(shù)量較少而影響了統(tǒng)計(jì)效率等因素有關(guān)。不過對于心臟手術(shù)患者而言，高血糖狀態(tài)可以減少冠狀動脈血流量，加重細(xì)胞的缺血-再灌注損傷，以及誘導(dǎo)血栓形成和損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等從而影響患者的預(yù)后［8］。因此，對于接受心臟手術(shù)的患者，也應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后血糖的檢測，積極控制血糖水平，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 術(shù)后傷口愈合影響因素的單因素分析（n=262） d

表2 術(shù)后傷口愈合影響因素的多因素分析（n=262）

術(shù)后高血糖狀態(tài)不僅可以降低機(jī)體抵抗力，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會損害心、肺、腦等重要臟器功能，增加術(shù)后病死率［7，9］。由于胰島素治療能夠有效抑制胰島素抵抗，從而保持患者術(shù)中或術(shù)后血糖的平穩(wěn)，因此對于心臟手術(shù)術(shù)后高血糖的控制主要以胰島素控制為主［7］。2001年國外一項(xiàng)針對1548例外科病例（61%為心臟手術(shù)）的前瞻性隨機(jī)對照研究也證實(shí)，早期胰島素干預(yù)治療可明顯降低患者的病死率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。因此，對于術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者應(yīng)早期干預(yù)，加強(qiáng)管理。目前，我院對于接受心胸外科手術(shù)的患者，其護(hù)理體會主要包括以下幾個方面：（1）術(shù)前積極健康宣教，緩解其緊張、焦慮的心理，引導(dǎo)患者配合監(jiān)測血糖。（2）明確血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。早期的研究認(rèn)為，當(dāng)血糖控制在80～110 mg/dl 范圍內(nèi)時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，但后來的研究卻認(rèn)為這一血糖控制目標(biāo)不僅對于術(shù)后患者沒有受益，甚至還可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)［10］。目前認(rèn)為，無論患者是否有糖尿病，均應(yīng)將血糖水平控制在低于180 mg/dl（10 mmol/L）的水平［5，10］。（3）規(guī)范血糖監(jiān)測。采血不足或者采血過多均會對血糖值產(chǎn)生一定的偏差，且不同的手指指端血糖值也會存在一定的差異，因此，對于需要監(jiān)測血糖的患者盡量采取相對固定的同一手指指端采血。（4）積極控制高血糖。對于術(shù)后控制欠佳的高血糖患者，可給予靜脈泵入胰島素治療，但需定期檢查靜脈泵的工作情況，并根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整泵入胰島素的速度，防止血糖波動過大及低血糖的發(fā)生。（5）出院指導(dǎo)。對于出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者，應(yīng)指導(dǎo)其出院后嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)鍛煉，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，同時(shí)也要注意監(jiān)測血糖濃度，定期回院隨訪。

綜上所述，術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)病率不低，而年齡及術(shù)后血糖水平是影響心胸外科患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對于接受年齡較大及術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的胸外科手術(shù)患者，應(yīng)注意監(jiān)控圍手術(shù)期及術(shù)后血糖，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。