康復(fù)訓練目標進階管理法在股骨骨折內(nèi)固定患者中的應(yīng)用研究

陳月柳

廣東省陽東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽江 529941

股骨骨折是常見臨床骨科病種，內(nèi)固定術(shù)治療為該病種現(xiàn)行主流性治療策略［1-2］，該類干預(yù)方式具備低創(chuàng)、出血少、固定效果牢靠的優(yōu)勢，故易為治療對象所接受［3］，術(shù)后綜合性的早期正確康復(fù)訓練是股骨骨折內(nèi)固定患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵要素［4］，但常規(guī)的股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)訓練由于未能針對患者具體病情與康復(fù)進展特點制定合理而科學的訓練方案，系統(tǒng)性、個性化、循序漸進性均有所缺失，故雖能起到一定的康復(fù)效果，但奏效度有限且安全性難以得到保證。本研究嘗試采用康復(fù)訓練目標進階管理法對股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年10 月收住于廣東省陽東區(qū)人民醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)治療的股骨骨折患者60例為研究樣本，所有入選者均經(jīng)X 線檢查獲股骨骨折確診，單側(cè)骨折，排除并存肝腎心肺嚴重功能障礙者，認知溝通理解障礙者，其它疾病致功能障礙者，陳舊性/病理性骨折者。男36 例，女24 例，平均年齡（44.52±8.81）歲，交通事故、摔傷及高處墜落致骨折者分別為34 例、15 例和11 例，股骨頸、干、粗隆間骨折者分別為32 例、18 例和10 例，以隨機數(shù)字表法均分為對照組和試驗組，每組各30例，兩組內(nèi)固定術(shù)者在年齡性別、骨折位置與骨折原因的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)訓練干預(yù)，由責任護士指導患者開展肌力訓練、活動關(guān)節(jié)、步態(tài)訓練與日常生活活動能力訓練等，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓練目標進階管理法干預(yù)，具體實施方式如下：

1.2.1 康復(fù)訓練安全性評估：以護理對象個性化因素（內(nèi)固定方式與骨折愈合現(xiàn)狀、體質(zhì)與年齡等）為據(jù)，以骨折運動康復(fù)評定量表為工具，進行康復(fù)訓練安全性評估，將護理對象劃分為訓練一級安全、訓練二級安全與訓練三級安全三個級別，級別越高提示康復(fù)訓練安全性亦越高，各級別因康復(fù)訓練安全性的不同而適用于不同的訓練內(nèi)容與方式。（1）訓練三級安全。評分值在70 分以上者，具備較高的康復(fù)訓練安全性，此類患者適合于可耐受前提下開展股四頭肌、踝關(guān)節(jié)訓練等康復(fù)行為，進行直腿抬高訓練，如存在疼痛癥狀者可將訓練時間適當延遲。（2）訓練二級安全。評分值在41～70 分者，組織受損嚴重，骨折與內(nèi)固定均處于欠穩(wěn)定狀態(tài)，需慎重開展康復(fù)訓練活動。（3）訓練一級安全。評分值小于等于40分者，軟組織處于嚴重受損狀態(tài)，固定性極差，暫不適宜開展康復(fù)訓練活動，但可進行肌肉等長收縮訓練。

1.2.2 各安全級別康復(fù)訓練目標進階方案：（1）訓練一級安全者進階過程。術(shù)后一日起開展主動式踝關(guān)節(jié)屈伸活動與被動式足趾活動，在護理人員指導下正確開展深呼吸與吹氣球訓練；術(shù)后二至三日起可取半坐位開展股四頭肌收縮活動，訓練的力度與幅度逐漸增加；術(shù)后第四日起開展膝、髖、踝關(guān)節(jié)被動活動，活動角度逐漸增加；術(shù)后第三至六周開展多關(guān)節(jié)的主動式伸展訓練，并據(jù)護理對象個性化狀態(tài)指導其開展坐位鍛煉，以骨折愈合情況為據(jù)逐步推進至站立功能訓練，借助于雙拐開展行走訓練；術(shù)后七至十二周起，以骨折愈合情況為據(jù)，開展強度逐漸增加的負重鍛煉。（2）訓練二級安全者進階過程。術(shù)后一周內(nèi)開展股四頭肌收縮訓練，術(shù)后一周起開展直腿抬高訓練，然后按照訓練一級安全者進階過程開展訓練。（3）訓練三級安全者進階過程。術(shù)后兩周內(nèi)重視休養(yǎng)，審慎開展股四頭肌收縮訓練；術(shù)后二至四周起行等張訓練，然后依次步入二級安全與三級安全者進階訓練過程。

1.2.3 制定合理的康復(fù)訓練進階目標：（1）將最終的康復(fù)訓練總目標細化分為多個小目標，使處于不同類別的患者均可循序安全開展合理的康復(fù)訓練活動，首先致力于完成當前需要達到的康復(fù)訓練小目標，逐步完成本安全級別內(nèi)的所有小目標，然后待病情好轉(zhuǎn)符合上一級訓練安全標準時，再推進至上一級康復(fù)訓練小目標并逐步完成該級別所有目標，逐步實現(xiàn)和提高訓練強度和難度。（2）向護理對象詳細說明循序康復(fù)訓練重要性，告知患者其現(xiàn)階段所處康復(fù)訓練安全級別，發(fā)放為其量身訂制的安全康復(fù)訓練計劃，引導其掌握康復(fù)訓練總目標與各期分目標。（3）及時對患者康復(fù)訓練進展及病情進行動態(tài)評估，據(jù)此及時進行康復(fù)訓練目標進階更新，與護理對象共同分享康復(fù)訓練小目標達成的喜悅，協(xié)助其對下一進階目標形成清醒認知。

1.3 評價方法

（1）以自我效能量表［5］為工具對兩組患者行相應(yīng)測評，該量表由自我效能期望量表與結(jié)果期望量表兩部分構(gòu)成，均為16 個測評，各條目均以0～10 分計，兩個分量表的分值范疇均在16～160 分，分值愈高提示該股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者自我效能感愈高。（2）以Harris 評分標準［6］為工具進行髖關(guān)節(jié)功能評價，該評分標準由疼痛與功能、下肢畸形與髖關(guān)節(jié)活動范圍四個維度構(gòu)成，分值愈高提示功能越優(yōu)。（3）以日常生活活動能力量表［7］（ADL）為工具進行相應(yīng)評定，總分計百分，分值愈高提示該股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者的日常生活能力水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者干預(yù)前后的自我效能評分、Harris 評分與日常生活能力評分的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評分值比較

試驗組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評分值顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評分值比較（±s）分

表1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評分值比較（±s）分

組別試驗組(n=30)對照組(n=30)tP自我效能期望評分141.10±5.07 100.17±6.16 28.094＜0.05結(jié)果期望評分141.30±5.07 103.63±9.13 19.766＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后Harris評分和日常生活活動能力評分比較

試驗組干預(yù)后Harris 評分和日常生活活動能力評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后Harris評分和日常生活活動能力評分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)后Harris評分和日常生活活動能力評分比較（±s） 分

組別試驗組(n=30)對照組(n=30)tP Harris評分83.07±2.21 75.83±4.89 7.388＜0.05日常生活活動能力評分89.33±3.80 84.20±4.92 4.525＜0.05

3 討論

股骨骨折屬于骨科臨床系統(tǒng)常見度較高的下肢骨折類型，通常病情較為嚴重，對正常生活形成高度負面困擾，治療困難度亦較高，常因不當治療而出現(xiàn)復(fù)位/固定不佳等問題，并發(fā)癥處于高發(fā)狀態(tài)，接受內(nèi)固定處理后，如能匹配以科學合理的康復(fù)訓練活動，則有利于取得理想度較高的康復(fù)結(jié)局。

由于常規(guī)康復(fù)訓練模式以護理人員個人經(jīng)驗為基礎(chǔ)進行訓練指導與督促，致使患者所進行的康復(fù)訓練在內(nèi)容、強度、進度等方面可能并不符合患者當下最為安全適宜的康復(fù)訓練現(xiàn)實情況，易因康復(fù)訓練的冒進或延遲而影響各類訓練活動最佳效果的發(fā)揮。本研究采用康復(fù)訓練目標進階管理法對股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者施加干預(yù)，強調(diào)在開展康復(fù)訓練護理前，先對護理對象的骨折情況、內(nèi)固定方式、年齡體質(zhì)等加以綜合評估，確定其所處的康復(fù)訓練安全級別，然后再向患者提供最適用于其當下情況的康復(fù)訓練方案，為了提升護理對象的康復(fù)訓練信心，在向其給出康復(fù)訓練最終目標使其形成大目標期待的同時，審慎地制定細致的循序化進階訓練方案，嚴格遵循個性化與循序漸進式安全訓練原則，通過教育與指導協(xié)助患者明確認知當前最需首先達成的康復(fù)訓練小目標，降低患者的康復(fù)訓練任務(wù)心理難度，在其順利達成當前小目標后及時與其分享完成任務(wù)的喜悅，在一個個小目標如期達成的過程中不斷強化其康復(fù)訓練信心，增強其自我效能，引導其發(fā)現(xiàn)最終的康復(fù)訓練目標雖然看起來難度較高但卻處于持續(xù)接近的通道之中，增強其結(jié)果期待效能，使患者有步驟、有計劃地按照安全規(guī)律性的康復(fù)訓練活動方案層層進階，成功克服常規(guī)護理模式下康復(fù)訓練的冒進或遲滯缺陷，確保安全性與有效性地完成各項有利于術(shù)后功能恢復(fù)的主被動康復(fù)訓練項目，最終實現(xiàn)較為可靠的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與日常生活活動能力提升目標。正如表1 與表2 所示，試驗組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評分值、Harris 評分和日常生活活動能力評分顯著高于對照組。