高頻重復經顱磁刺激聯合吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

馬賽超，陳 鑫

黃河水利委員會黃河中心醫院，河南 鄭州 450000

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，發生率約為19.0%～81.0%。吞咽障礙不僅能夠影響營養物質的攝入造成機體營養不良發生，還能夠造成飲水嗆咳增加吸入性肺炎的發生風險，嚴重威脅患者的生命健康［1］。臨床上目前常用吞咽訓練作為腦卒中吞咽障礙的治療手段之一，但治療的效果有限。經顱磁刺激是近年來興起的物理治療手段，能夠有效促進神經功能的恢復，被廣泛應用于腦卒中后并發癥的治療。重復經顱磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）技術與TMS 原理相同［2］，不同的是rTMS 能夠重復、連續有規律的刺激產生積累效應，興奮更多水平方向的神經元，刺激腦卒中患者局部和功能區域實現皮質功能的區域性重建，讓機體神經元在刺激停止后繼續持續一段時間，進一步提高治療與恢復效果［3］。本次研究擬通過比較接受單純吞咽康復訓練和高頻重復磁刺激聯合吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者的神經功能恢復以及治療效果，為高頻重復磁刺激聯合吞咽康復訓練在臨床的應用推廣提供科學理論依據。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2019 年12 月在黃河水利委員會黃河中心醫院接受康復治療的腦卒中后吞咽障礙者為研究對象。納入標準：（1）符合第四次全國腦血管病學術會議中腦卒中診斷標準，初次診斷者；（2）年齡18～85 歲，病程＜2 周者；（3）吞咽X 線熒光透視檢查確定存在吞咽困難，口腔功能評分＜5 分者；（4）生命體征平穩、神志清醒者；（5）知情同意并自愿參與研究者。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎等器質性疾病者；（2）精神、認知或意識障礙者；（3）顱內及心臟裝有金屬支架或起搏器者；（4）既往參加過吞咽障礙康復治療，長期使用激素者；（5）腦卒中病情嚴重，不適合繼續治療者。最后納入160 例，平均年齡為（45.96±11.25）歲，男性93例，女性67例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：根據隨機數字表法將160 例腦卒中后吞咽障礙者分為對照組和干預組，各80例。對照組患者年齡為20～80歲，平均年齡（46.39±12.10）歲，男性40例，女性40 例；干預組患者年齡19～83 歲，平均年齡為（45.62±11.78）歲，男性43例，女性37例。兩組患者在年齡、性別上差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2.2 干預方法：對照組患者采用單純吞咽康復訓練法，主要包括口-顏面肌訓練、呼吸訓練、氣道保護訓練、咽部冰刺激訓練、舌根抗阻訓練、門德爾松手法、聲門上吞咽等，每次訓練合計30 min，每日訓練1～2 次，連續治療4周。

干預組在對照組基礎上聯合高頻重復經顱磁刺激，采用5 Hz 高頻rTMS 刺激健側大腦舌骨上肌群皮質對應區，刺激15 min后再采取與對照組相同的單純吞咽康復訓練方法訓練15 min，每日1～2 次，連續治療4 周。rTMS 刺激方案［4］：刺激患者健側舌骨上肌群皮質對應區，刺激頻率為5 Hz，刺激強度為120%RMT，刺激時間2 s，間歇10 s，共800脈沖。

1.2.3 血清學指標檢測：治療前、治療后28 d采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附試劑盒測定血清中視錐蛋白樣蛋白（VILIP-1）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、抗衰老關鍵蛋白抗體（Fibulin-5）、血漿神經肽Y（NPY）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）、軸索過度生長抑制因子-A（Nogo-A）、血管內皮生長因子（VEGF）。

1.3 觀察指標

收集所有研究對象的人口學資料、神經損傷指標、神經營養指標以及治療效果指標。人口學指標包括年齡、性別；神經損傷指標包括VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY；神 經 營 養 指 標 包 括IGF-1、 BDNF、 NGF、 Nogo-A、VEGF；治療效果評價通過吞咽X 線熒光透視檢查和表面肌電圖檢查和分析，以標準吞咽功能（SSA）評價量表、VFSS評價量表、滲透-誤吸（PAS）評價量表評估治療效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，連續性變量符合正態分布采用（均數±標準差）描述，兩獨立樣本t檢驗進行分析，不符合正態分布采用中位數（四分位數）描述，秩和檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后神經損傷指標比較

治療前兩組患者神經損傷指標VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周后，干預組VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均較對照組低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前、后神經營養指標比較

治療前兩組患者神經營養指標IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預組治 療 后IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 較 對 照 組 高（P＜0.05），Nogo-A較對照組低（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前、后兩組患者治療效果比較

治療前兩組患者的吞咽時程、吞咽最大振幅、VFSS評、PAS 評分、SSA 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，干預組吞咽時程、PAS 評分和SSA 評分較對照組低（P＜0.05），吞咽最大振幅、VFSS 評分較對照組高（P＜0.05），見表3。

3 討論

研究報道［5］，37%～78%腦卒中患者可出現不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙引發的肺炎、脫水、營養不良可影響腦卒中患者的治療效果和生活質量。目前臨床上常用吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，單一康復訓練的效果有限。近年來TMS作為一種無痛、無創傷性且相對安全的新技術在腦卒中后吞咽障礙患者治療中廣泛應用，通過刺激腦損傷后皮質感覺以及運動區域，加強皮質功能區之間的協調與代償作用，促進受損神經纖維的再生與修復，從而達到臨床治療與康復的目的［6］。而在TMS 基礎上高頻、重復的刺激持續性作用可產生長時效作用，進一步提高腦卒中后吞咽障礙患者的神經功能恢復、神經營養指標以及治療效果。

神經損傷是腦卒中后吞咽障礙發生的重要原因［7］。本次研究中，采用單純吞咽康復訓練和高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練治療后神經損傷指標VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均較治療前下降，提示吞咽康復訓練、高頻重復經顱磁刺激對腦卒中后吞咽障礙患者的神經功能恢復均具有一定的效果。治療后，采取高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練治療組神經損傷指標VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 較單純吞咽康復訓練組低，提示高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練能夠通過重復、連續有規律的刺激中樞神經系統，影響大腦的新陳代謝和神經電生理活動，刺激局部和功能相關區域來實現皮質功能的區域性重建。

表1 兩組患者治療前、后神經損傷指標的變化（±s）

表1 兩組患者治療前、后神經損傷指標的變化（±s）

注：組內比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對照組治療后比較bP＜0.05

變量干預組（n=80）對照組（n=80）時間治療前治療后治療前治療后VILIP-1（pg/mL）566.63±66.74 333.12±50.36ab 582.36±60.45 453.12±50.33a NSE（ng/mL）15.96±2.12 7.92±1.366ab 15.32±2.41 10.69±1.85a Fibulin-5（ng/mL）166.12±20.41 77.96±10.416ab 166.45±19.85 114.25±12.74a NPY（pg/mL）240.35±30.96 110.36±18.966ab 239.36±29.47 154.23±19.41a

表2 兩組治療前、后神經營養指標比較（±s）

表2 兩組治療前、后神經營養指標比較（±s）

注：組內比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對照組治療后比較bP＜0.05

變量干預組（n=80）對照組（n=80）時間治療前治療后治療前治療后IGF-1（ng/mL）92.36±10.36 150.36±9.96ab 92.41±9.63 123.63±10.63a BDNF（ng/mL）4.85±0.63 8.06±0.87ab 4.77±0.59 6.58±0.72a NGF 38.79±5.63 60.85±8.93ab 39.11±5.41 45.69±6.12a Nogo-A（pg/mL）45.23±6.25 24.52±3.85ab 46.36±6.58 34.36±4.09a VEGF（pg/mL）74.59±9.36 165.32±10.36ab 75.06±9.12 125.33±9.45a

表3 兩組患者治療前、后治療效果比較（±s）

表3 兩組患者治療前、后治療效果比較（±s）

注：組內比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對照組治療后比較bP＜0.05

sEMC變量干預組（n=80）對照組（n=80）時間治療前治療后治療前治療后吞咽時程（s）2.41±0.59 1.54±0.42ab 2.33±0.63 1.93±0.51a最大振幅（mV）0.23±0.11 0.42±0.15ab 0.24±0.07 0.27±0.09a VFSS（分）6.63±1.42 9.15±1.36ab 6.51±1.39 7.85±1.35a PAS（分）4.65±1.74 2.32±1.66ab 4.62±1.58 2.88±1.41a SSA（分）25.36±2.25 20.12±2.36ab 25.31±2.85 22.11±2.43a

磁刺激信號能夠通過作用中樞神經，促進神經元再生和突觸結構重建，在這個過程中具有神經營養作用的細胞因子能夠發揮重要作用［8］。本次研究中，治療后采取高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練治療組神經營養指標IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 較單純吞咽康復訓練組高，Nogo-A 較單純吞咽康復訓練組低。IGF-1 是促進增殖作用的細胞因子，中樞神經系統中膠質細胞和神經元分泌的IGF-1能夠促進神經損傷的修復［9］。BDNF、NGF 是一種具有神經營養作用和神經生長作用的細胞因子，能夠在腦卒中患者缺血、缺氧的情況下保護神經元，促進神經細胞的增殖與功能恢復［10］。VEGF 是促血管內皮細胞生長因子，能夠促進腦卒中患者腦部病灶內側支循環血管的生成，提供神經元修復的養分，讓神經損傷修復快速有效［11］。Nogo-A是神經軸突再生、神經元生長的負性調節分子，可抑制神經功能的修復，當Nogo-A 含量下降，可提示腦卒中患者受損神經元的恢復［12］。因此，高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練治療較單純吞咽康復訓練能更好的改善卒中后吞咽障礙患者的神經損傷，促進吞咽功能的康復和減輕吞咽障礙的發生。

在治療效果上，治療后兩組患者吞咽時程、PAS 評分和SSA評分較治療前下降，吞咽最大振幅、VFSS評分較治療前上升，提示吞咽康復訓練、高頻重復經顱磁刺激對腦卒中后吞咽障礙的改善具有效果。治療后采取高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練治療組的吞咽時程、PAS 評分和SSA 評分較單純吞咽康復訓練組低，吞咽最大振幅、VFSS評分較單純吞咽康復訓練組高，提示高頻重復經顱磁刺激+吞咽康復訓練能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的癥狀，恢復吞咽功能。高頻重復經顱磁刺可在傳統吞咽康復訓練的基礎上，以5 Hz rTMS 刺激增強患者腦卒中后吞咽障礙患者的大腦皮質興奮性，加強健側大腦半球吞咽代償功能以及咽鼓運動神經元功能的恢復，從而改善吞咽功能，減少吞咽障礙引起的不良疾病預后［13］。

綜上所述，高頻重復經顱磁刺激聯合吞咽康復訓練能夠有效促進腦卒中后吞咽障礙患者的神經功能恢復及提升神經營養指標，進一步提高治療的效果和減少吞咽障礙對患者生活質量的影響，值得在臨床應用與推廣。