抗苗勒氏管激素在評估卵巢儲備功能下降的臨床價值*

吳小文，陳雄毅，莫燕芳，鐘思苗，黃 芳，黃富娟

1.肇慶市第一人民醫院檢驗科，廣東 肇慶 526021；2.肇慶市第一人民醫院超聲醫學科，廣東 肇慶 526021；3.肇慶市第一人民醫院生殖不孕中心，廣東 肇慶 526021；4.肇慶市第一人民醫院中醫科，廣東 肇慶 526021

據WHO 報告，世界范圍內不孕癥的發生率已達10%～20%［1-2］。不孕癥受眾多因素影響，如生殖器官病變、內分泌失調、遺傳、免疫、感染、情緒等［3］。隨著內外環境因素的影響及女性生育年齡的推遲，越來越多的女性因卵巢儲備功能下降（decreased ovarian reserve , DOR）導致不孕。卵巢儲備功能是指卵巢產生卵子數量和質量的潛能，是女性正常生育的必要條件。目前評估卵巢儲備功能的方法有年齡、性激素及細胞因子水平測定、卵巢超聲檢查、卵巢刺激試驗等，但至今尚無公認的最佳的評估方法，任何一項卵巢儲備功能標志物的閾值也無統一的標準。本研究擬通過測定血清基礎促卵泡生成素（follicle stimulating hormone, FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone, AMH）的水平變化，并比較這4 種激素測定結果與陰道B 超測定結果的相符率來分析AMH 在評估DOR的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年12 月期間，就診于肇慶市第一人民醫院生殖不孕中心、門診婦科、中醫婦科等科室且經陰道B 超診斷為DOR 的不孕女性60 例作為研究組，年齡范圍23～46 歲，平均年齡（36.25±5.03）歲；體重指數18.5～23.9 kg/m2，平均體重指數（21.16±2.58）kg/m2。另選取同期體檢且經陰道B 超診斷為卵巢儲備功能正常的健康女性60 例作為對照組，年齡范圍24～46 歲，平均年齡（35.55±5.80）歲；體重指數18.7～23.8 kg/m2，平均體重指數（21.34±2.12）kg/m2。研究組和對照組在年齡、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究實施前已通過醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準

（1）年齡20～50歲；（2）符合不孕癥的診斷標準［4-5］：未避孕情況下規律性生活1 年以上未懷孕；（3）除外子宮內膜異位癥、化學治療、卵巢手術等導致卵巢儲備功能改變的因素；（4）除外合并遺傳性疾病及慢性疾病的因素；（5）檢測前停用激素治療6 個月以上；（6）配偶生殖功能無異常。

1.3 DOR診斷標準

（1）臨床癥狀：月經過少，月經稀發，不孕等。（2）實驗室檢查：性激素：基礎LH：12.6～30 mIU/mL；基礎FSH：10～40 mIU/mL；基礎E2：55.1～854 pmol/L；基礎AMH：超出2～7 ng/mL。（3）陰道B 超：早卵泡期卵巢體積≤3 cm3；或雙側卵巢竇狀卵泡數（antral follicle count,AFC）小于6個；或超促排卵取卵少于3個。

1.4 4 種激素測定結果與陰道B 超測定結果相符率的判定標準

對照組的激素水平在試劑盒說明書提供的參考值范圍內判為與陰道B 超測定結果相符；研究組的激素水平符合DOR診斷標準的判為與陰道B超測定結果相符。

1.5 儀器與試劑

AMH 試劑采用廣州康潤生物制品開發有限公司的抗苗勒氏管激素定量檢測試劑盒；吸光度值測定采用美國D2 小型全自動酶免分析儀；電化學發光法采用瑞士羅氏Cobas e601 型全自動電化學發光免疫分析儀，檢測試劑由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供；陰道B 超檢查使用GE LOGIQ9 彩色超聲診斷儀，探頭為3.5 MHz 凸陣常規探頭及7.5 MHz陰道探頭。

1.6 方法

在受檢者知情同意的情況下，于月經來潮后第2～3天，先通過陰道B 超檢測受檢者卵巢內的基礎AFC、卵巢體積等指標確定研究組和對照組的納入對象，再用2 支真空干燥管于納入對象的肘部各采集空腹靜脈血5 ml，室溫靜置30 min 后，以2000 r/min 離心10 min 分離出血清，1支標本用于檢測AMH 水平，另1 支標本用于檢測LH、FSH、E2水平，所有檢測流程嚴格按照試劑盒廠家提供的操作說明書進行，AMH 的檢測方法為酶聯免疫吸附法，LH、FSH、E2的檢測方法為電化學發光法。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清基礎LH、FSH、E2、AMH水平測定結果

研究組血清基礎E2、AMH 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組血清基礎FSH 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組血清基礎LH水平高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血清基礎LH、FSH、E2、AMH水平測定結果比較（±s）

表1 兩組血清基礎LH、FSH、E2、AMH水平測定結果比較（±s）

組別研究組（n=60）對照組（n=60）tP LH(mIU/ml)7.01±2.81 6.10±2.79 1.780 0.078 FSH(mIU/ml)13.74±5.26 6.88±1.52 9.702 0.000 E2(pg/ml)125.4±81.5 166.5±86.0 2.690 0.008 AMH（ng/ml）0.84±0.94 2.54±1.80 6.514 0.000

2.2 兩組血清基礎LH、FSH、E2、AMH 測定結果與陰道B超測定結果相符率比較

4 種激素測定結果在研究組的相符率均高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）；在研究組和對照組中，AMH 測定結果相符率均高于LH、FSH、E2 測定結果相符率，見表2。

表2 兩組血清基礎LH、FSH、E2、AMH測定結果與陰道B超測定結果相率符比較 例（%）

3 討論

及早發現卵巢儲備功能改變有利于女性的生育健康，還可以為后面的診治工作贏得先機。因為卵巢儲備功能不能直接測量，所以只能通過替代方法間接評估。目前評估卵巢儲備功能的方法主要有以下幾種，各自的優缺點如下所述：（1）年齡：年齡是預測卵巢儲備和卵巢反應性的首選和粗標準，也是臨床上應用最廣泛、最方便、最簡單的一個獨立指標。大量資料表明不孕發生率隨年齡增加而增加，但有人30 歲左右就無法生育了，有人過了50 歲還能懷孕，這說明單用年齡評估卵巢儲備功能具有很大局限性，應結合其他指標綜合評估。（2）基礎AFC：該指標檢測成本低、重復性好、無創傷、易接受。作為單個預測卵巢儲備和卵巢反應性的指標，基礎AFC 是目前最為敏感、特異性最高的預測手段之一，與年齡并列為卵巢儲備和卵巢反應性預測的首選指標。但檢測基礎AFC 也會受到B 超操作者的主觀因素以及不同女性的盆腔環境的影響，導致超聲檢查結果存在偏差。（3）基礎FSH：該指標檢測簡便、經濟實惠、易掌握，通常基礎FSH 會隨年齡增加而升高，是卵泡群大小的間接測量，但在不同月經周期間的多變性限制了它的應用。單用基礎FSH 不能準確地預測卵巢低反應，與基礎E2 結合可提供更多的臨床參考。（4）基礎LH：該指標通常需要與基礎FSH 值結合使用。當基礎FSH 水平正常時，若出現基礎LH 相對降低，只要基礎FSH/LH 比值升高也可預示卵巢儲備功能下降，但目前尚未明確基礎FSH/LH 比值升高到哪個閾值才會影響卵巢儲備。（5）基礎E2：該指標單用意義不大，也需要與基礎FSH 值結合使用。當基礎E2 升高而基礎FSH 正常時，卵巢儲備處于正常與DOR 的中間階段；當E2 下降而FSH 升高時，提示出現DOR［6］。（6）基礎抑制素B(inhibin，INHB)：INHB 的主要生理作用是對垂體FSH 的合成和分泌具有負反饋調節作用，并在卵巢局部調節卵泡膜細胞對Gn反應。故INHB 被認為是能夠最早、最直接反映顆粒細胞衰老程度的指標，但易受月經周期影響，且存在技術和檢測費用問題，其對妊娠的預測價值尚不能肯定。（7）基礎AMH：在女性體內，AMH 由卵巢顆粒細胞特異性產生,竇前卵泡及小竇卵泡中AMH 的產量最高，AMH 在卵泡的發育及卵泡的優勢化選擇過程中可能發揮重要作用。AMH有不受下丘腦-垂體-卵巢軸影響的優點，在整個月經周期中數值變化不大，且在一個月經周期內和不同月經周期間保持相對穩定，是唯一既能在卵泡期又能在黃體期測定的卵巢儲備標志物，可更早期、更準確地預測婦女卵巢儲備的變化，在預測體外受精成功率及預防卵巢過度刺激征并發癥等方面具有其他指標不可比擬的優勢。（8）氯米芬激發試驗(clomiphene citrate challenge test，CCCT)：CCCT 是目前最具特異性、最敏感的評價卵巢儲備功能的單一檢測方法，是唯一一種可同時用于普通不孕人群和需ART的不孕人群的方法，特別適用于相關的預測結果令人困惑、需進一步評估的情形。但該方法需要在月經周期特定的日期服藥，服藥前后還要各檢測一次FSH 值，過程存在耗時長、操作復雜、費用較大等問題。（9）GnRH-a 激發試驗（GAST）：GAST 最大的特點是它是一種定量檢測方法，可較為直接地評估卵巢儲備功能，而其他評估卵巢儲備功能的方法均是定性的。但它同樣存在檢測耗時長、費用多等問題，對卵巢儲備的預測價值不及基礎AFC、基礎FSH 及基礎INHB，故目前僅限于輔助生殖技術中應用。

由于目前還沒有評估DOR 的金標準，所以基礎AMH在評估DOR的臨床價值只能通過與其他部分指標相比較而獲得。本研究選擇對比指標的原則是：操作簡單，耗時短，傷害少，成本低，方案易被受試者接受，愿意全程配合完成試驗。設計方案時，首先要考慮成本因素，因為費用太高，很多人會望而卻步，紛紛退出試驗。其次是操作流程不能太復雜，否則部分理解能力差的人可能無法完成試驗。再次是試驗耗時也不能太長，像CCCT 這種需要跨度幾天才完成的試驗，可能部分人無法按照醫囑規定的時間進行相應的動作，導致檢測結果失真，甚至增加失訪數據，很重要一點是盡量避免受試者受到過多的傷害。

超聲成像的原理決定了它是一種安全的檢查手段，它無需進行介入性有創處理，也不會引起放射性疾病，操作時加強個人防護，消毒好探頭和檢查部位即可。經陰道B超檢查，不僅可以觀察卵巢中卵泡的數量，還可以直接觀察卵泡生長、成熟及排卵的特征，成為監測卵泡發育及排卵的重要手段。其相應的預測價值優于基礎FSH、基礎E2和基礎INHB，可與基礎AMH 相當；選它作為研究組和對照組的分組依據符合相關的技術要求。

基礎FSH、基礎LH、基礎E2 是性激素六項組合中的三項，大家對此比較熟悉且都知道這三個指標組合起來分析更有意義，科研人員已做過廣泛而深入的研究，目前已成為一種較好的評估卵巢儲備功能的經典方法，選它們和基礎AMH 作橫向對比較為合適。只有證明基礎AMH 在評估DOR的臨床價值比經典方法更具優越性，它才有被臨床推廣使用的價值。

基于上述原因和本單位的實際條件，本研究決定選目前敏感度、特異性均較高的陰道B 超檢測結果作為確定研究組和對照組的依據，選基礎FSH、基礎LH、基礎E2 作為基礎AMH 橫向對比的考察指標。這種組合方式可以將超聲檢查和抽血檢查安排在同一天進行；采血工作也僅需一次性抽血2 支即可，對受試者的傷害極小。整個檢查過程簡單易懂，耗時甚少，需要的成本也低，人們普遍容易接受和樂于配合。本研究中，研究組血清基礎E2、AMH水平低于對照組，研究組血清基礎FSH 水平高于對照組，研究組血清基礎LH 水平高于對照組，說明機體出現DOR時，這4 種激素的基礎水平也會出現較明顯的改變，但各指標改變的幅度有差異，這與其他學者的研究結論相似［7-9］。4 種激素測定結果在研究組的相符率均高于對照組，說明無論在卵巢儲備功能正常人群還是DOR人群，這4 種激素測定結果與陰道超聲測定結果均存在一定的相符性，只是兩種評估方法在DOR人群的相符率更高，診斷指示方向的趨同性更一致。在研究組和對照組當中，AMH測定結果相符率均高于LH、FSH、E2 測定結果相符率。說明在評估卵巢儲備功能方面，AMH 比其他3種激素更具優勢，更適合作為臨床診斷DOR的一個重要觀察指標。

綜上所述，AMH 在評估DOR 方面確實存在很多優點，值得臨床推廣使用。但以目前的診斷水平看，還未達到可以使用單一指標來評估DOR的高度，在沒有公認可靠的金標準誕生前，應該從患者實際情況及各單位自身條件等方面出發，選擇合適的組合方式，聯合多種手段綜合評估才能獲得更好的診斷效果。