全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)對(duì)超低位直腸癌患者Williams分級(jí)及肛門功能的影響

孔慶元，賀 德，許毓敏，周衛(wèi)廣

深圳市寶安人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518000

直腸癌是一種較為常見的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為便秘、便血等，其中以超低位直腸癌最為多見，其指病灶距離肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌，具有較高致殘率，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作［1］。既往臨床常采用直腸癌保肛術(shù)治療此疾病，取得良好臨床療效。但相關(guān)研究顯示，此術(shù)式治療并不徹底治愈且術(shù)后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)甚至可威脅患者生命安全［2］。因此亟需尋找更科學(xué)有效的手術(shù)方式予以干預(yù)。本研究旨在探討全直腸系膜切除術(shù)（TME）聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）對(duì)超低位直腸癌患者Williams 分級(jí)及肛門功能的影響，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析深圳市寶安人民醫(yī)院腫瘤科2016 年12 月—2019 年12 月收治82 例超低位直腸癌患者資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（41例）與觀察組（41例）。其中對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡42～63 歲，平均年齡（53.47±4.16）歲；腫瘤分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期26 例；腫瘤分型：潰瘍型13 例，縮窄型11 例，腫塊型17 例。觀察組男26例，女15 例；年齡41～65 歲，平均年齡（53.51±4.08）歲；腫瘤分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期25 例；腫瘤分型：潰瘍型14例，縮窄型12 例，腫塊型15 例。比較兩組性別、年齡、腫瘤分期及腫瘤分型一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)B 超及CT 檢查確診為超低位直腸癌；（2）病灶距離肛緣5 cm左右；（3）存在明顯肛門失禁以及狹窄患者；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾有直腸或肛門手術(shù)治療史；（2）合并其他部位腫瘤患者；（3）合并心腦血管或造血系統(tǒng)功能障礙患者；（4）合并精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療：兩組入院后均予以直腸癌常規(guī)治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、抗生素抗感染等。

1.3.2 對(duì)照組：對(duì)照組采用低位直腸癌保肛術(shù)治療，詳細(xì)步驟如下：輔助患者取膀胱截石位，行常規(guī)全麻及氣管插管處理，術(shù)者擴(kuò)肛徹底后結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，將直腸側(cè)分游離于肛提肌平面，在確保患者吻合口短供血前提下降低吻合口張力，置入閉合器并取距病灶2 cm左右處將閉合直腸離斷，取病灶近端10 cm 左右處將乙狀結(jié)腸橫斷并置入吻合器釘座，而后予以縫合結(jié)扎處理；沿肛門置入管狀吻合器，調(diào)整吻合器將其穿刺頭與病灶連接，貼緊后行擊發(fā)處理。

1.3.3 觀察組：觀察組采用TME+ISR 治療，詳細(xì)步驟如下：手術(shù)體位、麻醉與對(duì)照組一致，建立腹腔鏡通道后取臍周孔作觀察孔，取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部右緣5 cm處穿刺作操作孔，置入腔鏡后仔細(xì)探查腹盆腔情況，觀察腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。取超聲刀將腸系膜下側(cè)動(dòng)脈根部行分離結(jié)扎處理，將其向盆腔部順延直至直腸膀胱凹陷處，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)兩側(cè)髂血管與輸尿管。而后清除腸系膜下側(cè)動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，取超聲刀將結(jié)腸系膜切斷并分離直腸至提肛肌處；肛門消毒后沿垂直腸管將括約肌切開，順括約肌間隙向上側(cè)分離直至提肛肌上側(cè)，獲取肛管術(shù)野，于病灶下側(cè)行縫合及閉離腸腔處理，取距病灶下側(cè)2 cm左右處切開至內(nèi)外括約肌間隙；于病灶上側(cè)15 cm 處切斷乙狀結(jié)腸并送檢，術(shù)畢依次縫合并留置肛管。兩組術(shù)后均予以抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組術(shù)后7 d Williams 分級(jí)及肛門功能。（1）依據(jù)肛管直腸測(cè)壓結(jié)果評(píng)定Williams 分級(jí)，其可分為A、B、C、D、E級(jí)，其中A級(jí)：患者對(duì)于干稀便、排氣可良好控制；B 級(jí)：患者對(duì)于干稀便控制良好，但無(wú)法控制排氣；C級(jí)：患者可良好控制干便，但稀便偶爾控制不佳；D 級(jí)：經(jīng)常性不能控制稀便；E 級(jí)：干稀便均不能良好控制［3］；（2）肛管直腸壓力采用肛管壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：ZGJ-D2）檢測(cè)，主要包括最大直腸耐受容積（MTV）、最大收縮壓（MSP）及肛管靜息壓（ARP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Williams分級(jí)

比較兩組術(shù)后Williams 分級(jí)情況，觀察組A 級(jí)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Williams分級(jí)對(duì)比 例（%）

2.2 肛管直腸壓力

相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后7 d MTV、MSP 及ARP 水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肛管直腸壓力水平對(duì)比（±s） mmHg

表2 兩組肛管直腸壓力水平對(duì)比（±s） mmHg

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）tP MTV 121.53±14.37 128.46±13.58 2.244 0.028 MSP 122.43±14.82 129.57±13.73 2.263 0.026 ARP 43.57±2.14 48.62±2.53 9.758 0.000

3 討論

超低位直腸癌由于距離肛緣較近導(dǎo)致其手術(shù)切除難度較大，且為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中可能需要切除肛門，導(dǎo)致患者喪失肛門功能，影響生活質(zhì)量［4］。故尋找合理有效的手術(shù)方式顯得至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，比較兩組術(shù)后Williams 分級(jí)情況，觀察組A 級(jí)占比高于對(duì)照組，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后7 d MTV、MSP 及ARP 水平均較高。表明超低位直腸癌患者采用TME+ISR 治療效果確切，可有效改善患者肛門功能。分析其原因在于，低位直腸癌保肛術(shù)由于術(shù)中直腸與結(jié)腸之間斷端為對(duì)接式吻合，導(dǎo)致接口部位亦受到張力作用產(chǎn)生裂縫，引起吻合口瘺。因術(shù)后腸道功能較差導(dǎo)致患者排便次數(shù)較多，引起生活不便［5］。而TME作為治療直腸癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中將病灶周圍系膜組織完全清除，同時(shí)還將病灶周圍淋巴結(jié)清掃，徹底避免術(shù)后復(fù)發(fā)問題，術(shù)中通過腹腔鏡可仔細(xì)探查病灶與周圍組織粘連情況，還可直觀觀察解剖層次，可有效避免術(shù)中因術(shù)野不清晰導(dǎo)致直腸筋膜、髂前筋膜等組織的損傷，還可確保游離充分并降低手術(shù)難度［6-7］。相關(guān)研究表明，肛門四周肌群較豐富，將括約肌切除后可保證剩余結(jié)構(gòu)功能不被破壞，繼續(xù)發(fā)揮其代償作用。由于低位直腸癌一般僅侵犯至直腸韌帶處，而提肛肌與肛門外括約肌極少受到侵犯，因此臨床一般認(rèn)為將肛門括約肌切除可保證肛門功能正常［8］。ISR 中通過延長(zhǎng)腫瘤遠(yuǎn)切緣以增大安全距離，提高保肛可能性［9］。毛益虎［10］研究將TME+ISR 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TME+ISR 治療直腸癌效果與開腹手術(shù)相似，但采用TME+ISR 治療患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹手術(shù)組。此研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。由于納入樣本量較少且未研究長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效等因素導(dǎo)致本研究結(jié)果仍存在一定局限性，未來(lái)需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)研究隨訪時(shí)間以保證研究全面性。

綜上所述，超低位直腸癌患者采用TME+ISR治療效果確切，可有效改善患者肛門功能，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣。