連續性腎臟替代治療難治性心力衰竭臨床療效觀察

那楊艷

臨滄市人民醫院腎臟免疫風濕科，云南 臨滄 677000

心力衰竭定義為心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損，患者主要表現為呼吸困難、活動量受限、水鈉潴留［1］。心力衰竭一般采用擴血管、利尿劑、吸氧等進行治療，但當這些藥物和治療措施對癥狀改善不明顯時，即被稱為難治性心力衰竭［2］。心力衰竭也是腎衰竭患者晚期常見的并發癥，由于腎衰竭患者透析不充分，營養不良，身體狀況差，心肌更容易受損，導致全身水腫，從而加重了心衰程度，易發展成為難治性心力衰竭［3］。因此，對于腎衰竭的患者，也需要積極進行心衰治療的干預。難治性心力衰竭對傳統的治療方法不敏感，病情進展迅速，患者死亡率高，如何有效治療難治性心力衰竭的患者成為臨床需要解決的關鍵問題［4］。隨著醫療器械和醫療水平的發展，各種治療方法被運用到難治性心力衰竭的救治中去，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）又稱持續性血液凈化，是通過彌散和（或）對流、吸附機制，緩慢、連續地進行溶質交換，有效清除體內潴留的液體，降低心臟的前負荷，是難治性心力衰竭的重要治療手段之一［5］。臨滄市人民醫院配備有3臺Prismaflex 系統CRRT 機，對25 例患者采取了CRRT 治療，并與常規治療的25例患者進行效果比對，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2017 年6 月—2019 年12 月期間來臨滄市人民醫院住院的難治性心力衰竭患者50 例，25 例患者采用CRRT 治療者為觀察組，男性17例，女性8 例，年齡58～71 歲，平均年齡（62.4±2.3）歲。其中風濕性心臟病8 例、冠心病12例、心肌病3例、其他心臟病2例；25例患者采用傳統治療為對照組，男性18 例，女性7 例，年齡59～71 歲，平均年齡（61.8±3.4）歲。其中風濕性心臟病7 例、冠心病13 例、心肌病2 例、其他心臟病3 例。所有入選患者均排除惡性消耗性疾病并自愿參與本次研究。

1.2 方法

對照組患者采用常規的治療方法：包括強心、利尿、擴血管相應的藥物，吸氧等。觀察組患者采用CRRT 治療：（1）評估患者：患者存在明顯液體潴留癥狀，如：呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫明顯，輔助檢查提示存在心臟擴大，如：胸片提示心胸比例明顯增大，或心臟彩超提示心腔擴大，射血分數降低或收縮及舒張功能明顯降低，瓣膜反流明顯，上述患者經積極利尿及抗心力衰竭藥物優化治療后因出現明顯利尿劑抵抗仍效果不佳者。簽署同意書：進行評估后，若患者出現上述癥狀，且藥物治療效果欠佳，將深靜脈置管及CRRT 治療的相關操作、風險、并發癥、費用等情況詳細向患者及家屬交待說明，征得同意后簽字。（2）建立血透通路：選擇頸部深靜脈或下肢股靜脈進行穿刺置管。（3）CRRT 器材及相關藥物準備。所有觀察組患者均采用Prismaflex 系統CRRT 機。（4）CRRT治療方案的制定，開立處方。（5）CRRT治療：時間8～12 h，或12 h 以上（治療過程中注意監測生命體征變化、凝血功能及電解質情況，根據患者個人情況及時調整處方中藥物用量）。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效。顯效：胸悶氣急等癥狀全部緩解，患者兩肺濕啰音明顯消失，下肢水腫明顯減輕，心功能顯著改善。有效：胸悶氣急水腫等癥狀和濕啰音略有緩解，心功能略微改善；無效：不符合上述兩種標準均視為無效。（2）治療后72 h兩組患者的左房壓（LAP）、平均動脈壓（MAP）、射血分數（LVEF）及血清B 型尿鈉肽（BNP）、C 反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后效果比較

比較兩組患者的治療有效率，觀察組患者為96%，對照組患者為84%，觀察組患者明顯高于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后效果比較

2.2 治療后72 h 兩組患者LAP、MAP、LVEF 及血清BNP、CRP比較

觀察組患者在各項指標的比較上均優于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比較（±s）

表2 兩組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比較（±s）

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）tP LAP（mmHg）13.49±4.85 17.69±5.45 4.580 0.027 MAP（mmHg）60.45±8.45 49.56±10.69 6.470 0.021 LVEF（%）37.69±6.14 35.45±10.34 3.450 0.038 BNP（pg/ml）2 875±914 3 124±864 8.560 0.012 CRP（mg/L）110.25±42.58 152.45±36.78 8.360 0.015

3 討論

難治性心力衰竭是各類心臟疾病發展晚期的最終狀態，此類患者的預后一般很差，患者的死亡率很高，治療這類患者的關鍵在于控制水鈉潴留［6］。利尿劑是常用的一類藥物，但是由于長期使用利尿劑，大部分患者存在利尿劑抵抗［7］，利尿劑抵抗是指患者在使用足量利尿劑之后水鈉潴留的癥狀沒有明顯的改變［8］。關于利尿劑抵抗的機制，主要包含以下幾點：（1）從藥物本身方面，利尿劑在長期的使用過程中藥流動力學發生改變，藥物的利尿閾值升高及最大利尿效應下降［9］。（2）患者在日常生活中未嚴格控制鹽的攝入。（3）內分泌代謝系統的改變等。未解決利尿劑抵抗，可采取以下幾種方式［10］：增大利尿劑的量；持續靜脈滴注利尿劑；聯合使用多種利尿劑；血液凈化治療等。近年來許多文獻報道了用血液凈化的方式治療效果好，其中CRRT 能持續緩慢的排出體內潴留的液體，同時減少炎癥因子［11］，成為難治性心衰治療的首選。

傳統的血液透析過程較短，因此，脫水的效率和調節電解質平衡、清除毒素的效率不高，治療效果不佳，同時還有可能會引發患者心律失常甚至加重心力衰竭［12］。和普通的血液透析相比，CRRT 具有以下優點［13-14］：（1）血流動力學穩定，由于CRRT 采用的是連續性緩慢的血流凈化方式，可以隨時調節，維持液體平衡，清除更多潴留液體，對心血管系統的影響比較小；（2）可治療氮質血癥，由于CRRT 吸附能力強，可以有效清除血液中的毒素和炎癥因子，有效的保持水電解質和酸堿平衡；（3）患者容易耐受，患者的救治率高；（4）操作簡單，適用于各類心力衰竭的患者，不容易引發并發癥。

本研究結果顯示，經CRRT 治療后，觀察組患者治療顯效的人數多于對照組顯效的人數，觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組患者治療有效率，提示CRRT 可有效改善患者呼吸困難、胸悶的癥狀，緩解患者下肢水腫和肺部癥狀，這也與之前的研究一致［15］。另外經CRRT治療后觀察組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP 這些指標改善均優于對照組患者，表明CRRT 能夠有效排除患者體內多余的水分改善心功能，降低患者體內炎癥因子，CRRT可成為難治性心力衰竭的重要治療措施，

綜上所述，難治性心力衰竭的患者經過CRRT 治療后可明顯緩解癥狀，改善心功能，降低炎癥指標，但為獲取更好的治療效果，應積極去除誘因，針對性地治療原發病。但也有研究發現CRRT 治療過程中可能造成出血、氨基酸與熱量丟失，同時價格昂貴，因此不能為所有患者所接受。