無縫隙護理在乳頭凹陷初產婦母乳喂養中的應用

宋潔

徐州市腫瘤醫院產科 221000

母乳不僅是嬰兒最有效的營養來源，也是嬰兒最好的食品〔1〕，母乳營養配比最科學、最均衡，具有其他食品不可替代的優勢。但是，臨床實踐表明，很多孕產婦有乳頭凹陷的問題，相比發達國家3.26%的初產婦乳頭凹陷率〔2〕，東部國家初產婦乳頭凹陷率高達7%〔3〕，乳頭凹陷新生兒成功接受母乳喂養的難度增加，甚至對家庭、對整個社會都有不良影響。傳統的常規護理法只能對產婦乳頭凹陷進行簡單的指導，不能形成全方位的護理干預，導致母乳喂養行為質量不佳，從而使得乳頭凹陷產婦最終放棄進行母乳喂養。無縫隙護理干預堅持“整體護理”原則，堅持提供以人為本的護理服務，是“一站到底”式護理手段，已在發達國家的應用中取得顯著成效〔4〕。無縫隙護理旨在實現“入院-住院-出院”所有環節的無縫連接，因人而異，有針對性地制定服務，強調一體化、連續的護理，最終提升護理服務質量。本科室立足于初產婦的乳頭凹陷實際情況以及產科專家的建議，對乳頭凹陷初產婦予以無縫隙護理干預，并進行有針對性、持續的干預活動，效果明顯。

1 對象和方法

1.1 研究對象

將2017年3月至2018年2月在徐州市腫瘤醫院產科門診進行定期產檢、滿足乳頭凹陷診斷〔5〕的60例初產婦設為研究對象，年齡(26.75±2.99)歲；學歷水平都是初中以上，孕周37～42周；37例順產，23例剖宮產；7例乳頭凹陷Ⅲ型，22例Ⅱ型,31例Ⅰ型；新生兒出生1 min、5 min的Apgar評分均不低于8分；新生嬰兒出生體重均不低于2.5 kg；住院時間(4.37±1.47)d。60例初產婦都沒有哺乳禁忌證，且自愿參與本次研究，也得到了家屬的全力支持。排除標準：母嬰分離、患有精神疾病或者交流困難、存在乳房整形手術史、中途放棄者、合并產科并發癥及其他內科疾病患者。

1.2 方法

1.2.1成立無縫隙護理干預小組 組員應包括產科醫學碩士、產科住院醫師、產科護士長、國際認證泌乳顧問(IBCLC)、母嬰護理專科護士、門診助產士各1名，管床護士6名。由IBCLC對他們進行有關理論與技能共6個課時的集中系統培訓，并在培訓之后予以嚴格考核，只有通過考核的人員才能成為本研究小組組員。組員必須全面掌握無縫隙護理干預計劃與措施，可以在乳頭凹陷初產婦孕產期全程融合無縫隙護理干預，并且有較好的組織協調能力、人際交往能力，產科護理基本功扎實，并且創造性樹立評判性思維，評估疾病能力強，能獨當一面、獨立解決問題。實踐證明，產科醫學專家學者要綜合理論與實踐時間，給予有力指導與建議，孕產婦住院時的身體狀況評估工作由住院醫生負責，及時發現和解決突發問題，本組的組織協調工作由護士長負責，技術指導工作由IBCLC和專科護士共同負責，問卷調查資料的收集工作由1名管床護士負責，其他5名管床護士與門診助產士落實干預措施。

1.2.2孕期健康知識指導 入選的乳頭凹陷孕婦自愿簽署知情同意書后納入研究。助產士給在產前門診產檢的孕足28周的孕婦發放母乳喂養以及乳頭凹陷健康教育手冊；每星期針對孕婦及其家屬開展一次30 min的健康知識強化宣講教育活動，利用PPT展示堅持母乳喂養的重要性、乳頭凹陷成因與糾正方法、正確的哺乳姿勢、新生兒正確含接姿勢等知識，幫助產婦及其家屬樹立正確的母乳喂養觀念；多召開座談會，邀請專家學者給分娩前乳頭凹陷產婦予以培訓，讓孕婦及其家屬真正感受到母乳喂養的好處，并分享乳頭凹陷患者的成功恢復案例。

1.2.3乳頭凹陷糾正練習 當孕婦孕足37周并進行產檢時，利用乳頭十字操糾正Ⅰ、Ⅱ型乳頭凹陷。詳細流程：首先洗凈雙手，毛巾熱敷乳頭，再將兩只手的大拇指平行放在乳頭兩側，進行橫向牽拉，牽拉近乳暈皮膚以及皮下組織；其次，把兩個大拇指放在乳頭上下，予以縱向牽拉，拇指、食指與中指捏住乳頭慢慢向外牽拉，每天練習2次、每次持續10 min，加快形成長乳頭，從而讓嬰兒吸吮時能含接住。值得一提的是，如果孕婦在練習的過程中腹部產生明顯的不適與疼痛感，應立即終止按摩。配合負壓吸引糾正Ⅲ型乳頭凹陷問題。

1.2.4入院強化糾正乳頭凹陷 當孕婦住院待產后，組員要對孕婦及其家屬的母乳喂養知識掌握程度、乳頭凹陷糾正情況進行評估，管床護士積極帶領產婦練習十字操，對從沒接受過糾正訓練的乳頭凹陷產婦加以訓練，2次/d，10 min/次；責任護士應利用10 ml或者20 ml的注射器幫助Ⅲ型乳頭凹陷孕婦負壓牽引。具體流程：先把孕婦乳房清洗干凈，然后抽出注射器針芯，把金活塞垂直扣到產婦的凹陷乳頭上，連接管一端與針筒乳頭相連，然后拿出新的注射器與上述連接管的另一端進行連接，并慢慢抽吸，憑借空針筒注射器中產生的負壓將凹陷乳頭吸出，并超過乳暈皮膚1.2 cm，維持6 min把連接管松開，并將扣在乳頭上的空注射器拿下來，每天進行3次〔6〕。

1.2.5盡量早吸吮 產房管床護士在嬰兒順產分娩后的30 min之內，幫助其反復接觸產婦乳房，在產后2 h內回室安置好，在產婦吃飽的情況下管床護士正確幫助其取側臥位，雙腿和臀部要稍微往后，上半身稍微往前傾，直到其找到最舒適的體位，調整新生兒姿勢，確保其腹、胸緊貼母親，讓鼻子正對母親乳房，用乳頭刺激新生兒嘴唇，讓新生兒產生覓食反射，等到嬰兒張大嘴時，一手托住其頭部，一手輕拉乳頭，有效增加乳頭長度，從而讓新生兒能吸住乳頭；待新生兒持續、頻繁吸吮時，慢慢松開捏住乳頭的手指。對于剖宮產的產婦來說，等到手術結束后回室對其體位進行有效安置，把軟枕放在產婦一側，把新生兒放到軟枕上保持側臥或者仰臥的姿勢，其臉必須貼近產婦乳房，管床護士一只手輕拉媽媽的乳頭幫助新生嬰兒進行含接，吸吮時間應超過30 min；2～3 h后管床護士引導強化，直到嬰兒能不斷吸吮，一旦發現嬰兒仍不能吸吮，應輔助乳頭協助嬰兒吸吮，保證嬰兒臉與母親的乳房緊緊貼在一起，秉承先吸吮再用輔助乳頭的原理，直至成功吸吮。

1.2.6乳房按摩 產婦分娩后3 h，讓專業的管床護士按摩其乳房，詳細流程：讓產婦仰臥，用溫水對乳房進行清潔，護士洗凈雙手，雙手擦潤膚油搓開，然后輕柔產婦胸部，雙手食指與拇指分開，環抱乳房基底部多角度活動乳房，然后一只手放在乳房下方緊緊托住乳房，另一只手用除拇指外的四根手指摩揉，沿乳腺管方向從乳根處開始梳式持續按摩乳房，兩個乳房輪流按摩，再用雙手托住乳房，螺旋式按摩乳房，大拇指與中指可保持在乳根2 cm遠的地方，把乳房朝著胸內壁方向擠壓，分別擠壓乳竇，1次/d，18 min/次左右，連續操作3 d〔7〕。在產婦哺乳期間，在門上懸掛提醒牌，如“正在哺乳，請勿打擾”，并告誡家屬在產婦哺乳時必須謹記在門上懸掛提醒標志。

1.3 觀察指標

①在孕28周和分娩72 h末對初產婦乳頭凹陷狀況進行評估。②母乳喂養自我效能得分。在初產婦分娩當天、分娩72 h后發放母乳喂養自我效能評價量表(BSES)，該量表屬于自評量表，其Cronbach α系數是0.94〔8〕。將此量表的目的、意義與填報方法告知初產婦后，指導初產婦如實填寫并現場回收。BSES內容涵蓋了內心活動以及實際技能兩大維度，涉及30個條目，使用Likert 5級評分法，總分30～150分，1～5分代表完全沒信心至一直充滿信心，分數與產婦母乳喂養自我效能呈正比。③第一次母乳喂養得分。嬰兒第一次接受母乳喂養后，采用觀察法，通過母乳喂養測量工具(BAT)評估初產婦喂養情況，其Cronbach α系數是0.829，具體包括嬰兒含接乳頭的姿勢方法、嬰兒吸吮情況、嬰兒接觸乳房時的反應、護士或母親抱嬰兒喂奶時嬰兒的狀態，每個維度分成4個條目，分數為0～3分，總分為0～12分，如果總分不低于8分，則說明母乳喂養成功〔9〕。

1.4 統計學方法

運用SPSS 19.0軟件搜集、整理并分析數據；等級數據比較采用秩與檢驗，計量數據比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕28周與分娩72 h末初產婦乳頭凹陷程度比較

孕28周時，Ⅰ型乳頭凹陷31例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；分娩72 h后，乳頭凹陷消失15例，Ⅰ型乳頭凹陷26例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例。分娩72 h末乳頭凹陷程度相比孕28周時有顯著改善，差異有統計學意義(Z=14.023，P<0.001)。

2.2 分娩當天和分娩72 h末初產婦母乳喂養自我效能得分比較

初產婦分娩72 h末的母乳喂養自我效能總分、內心活動與技能維度得分都比分娩當天高，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 分娩當天和分娩72 h末初產婦母乳喂養自我效能得分比較分)

2.3 初產婦第一次母乳喂養得分

60例初產婦第一次母乳喂養得分為(10.24±2.06)分；總分不低于8分表示母乳喂養成功，其中，57例第一次母乳喂養總分超過8分，第一次母乳喂養成功率為95%。

3 討論

無縫隙護理干預對初產婦乳頭凹陷問題有一定的糾正作用。一般情況下，產婦的乳頭呈圓柱狀，并置于乳房之上，呈現為結節狀。乳頭凹陷具體來說就是乳頭凹陷于乳暈平面的下方呈現火山口狀或者尚未突出乳暈平面，究其原因，是因為產婦的乳暈、乳頭平滑肌不完整，從而肌纖維向內牽拉，正常的乳頭下也缺乏有效的支撐組織，出現凹陷乳頭。一般來說，乳頭凹陷會同時發生在兩個乳房，很少有單側發病〔2〕。實踐證明，實施無縫隙護理干預后初產婦乳頭凹陷改善效果明顯。在初產婦孕足28周后對其進行母乳喂養、乳頭凹陷教育，向孕婦及其家屬講解乳頭凹陷的原因與改正方式、乳房按摩方式、新生嬰兒吸吮時正確含接姿勢、科學哺乳姿勢以及母乳喂養的好處等內容，讓孕婦及其家屬了解掌握母乳喂養與乳頭凹陷相關知識，接著在孕婦課堂上強化宣傳教育初產婦應掌握的有關知識，通過上述組織性、計劃性強的持續干預方法，讓孕婦及其家屬在孕期能持續學習衛生保健知識，堅定純母乳喂養信念，正確對待乳頭凹陷問題。由于懷孕以后，孕婦體內的雌孕激素水平不斷提升，乳房腺管腺泡發育、乳房長大長軟、乳頭凸出、乳暈變色等改變常見于孕晚期，因此，護理人員要在初產婦孕足37周糾正這一問題〔8〕。

無縫隙護理干預能大大提升乳頭凹陷初產婦母乳喂養自我效能。小組專科護士在孕婦入院待產后，應對孕婦的母乳喂養知識掌握情況、乳頭凹陷糾正情況進行科學評估，并結合評估結果進行詳細講解和有針對性地指導，并要求孕婦有意識地強化前期糾正結果。出生半小時內是嬰兒吸吮反射最佳期，作為護士，應注意讓新生兒接觸母親皮膚超過半小時，不僅能讓新生嬰兒復溫，還能激發其覓食意識〔9〕。把嬰兒安置好后，要讓嬰兒早吸吮，保證新生嬰兒吸取足量的初乳〔10〕，提高機體免疫力，還能利用刺激乳頭的方式幫助母親乳腺管泌乳〔11〕。至關重要的是，讓初產婦及其家屬能充分掌握正確的哺乳方式。其次，產后3 h實施的乳房按摩刺激乳頭乳暈，會直接刺激產婦的視上核、室旁核，讓乳汁得以分泌，有利于提高母乳喂養率〔12〕。在產婦哺乳時，應在門上掛提醒牌，為孕婦創造私人空間，提供良好的母乳喂養環境，讓產婦在沒有人打擾的情況下自己總結母乳喂養技巧與經驗，切身感受為人母的喜悅，加強母子間的情感交流，充分展現醫院的人文關懷以及對產婦母乳喂養的尊敬。實施無縫隙護理干預，有利于引導產婦樹立健康向上的生活理念與行為習慣，幫助初產婦在產后形成較好的泌乳循環，其中，盡早吸吮超過30 min是提升母乳喂養成功率的核心所在〔9〕，其余輔助性措施為提高母乳喂養成功率提供了保障。

無縫隙護理干預有利于提高乳頭凹陷初產婦第一次母乳喂養成功率。孕婦在分娩之初，母乳喂養自我效能低，乳汁分泌尚無法與新生兒的實際吸吮能力一致，在母乳喂養過程中，母子雙方都面對一定困難〔13〕。要想成功實現母乳喂養，就只能依賴護理技術，由此可見，產科醫護人員責任重大，其行為對產婦母乳喂養行為有至關重要的影響。此次研究結果的第一次母乳喂養成功率達到95%，與王楊等〔9〕研究結果相符。實施無縫隙護理干預，能為乳頭凹陷初產婦實現母乳喂養夯實技術基礎，提供足夠的人文關懷以及全方位的優質服務，有效鞏固母乳喂養行為，最終提升乳頭凹陷產婦母乳喂養成功率。其次，盡可能早地吸吮和刺激產婦的乳房，有利于防止出現乳汁聚積成塊導致乳房脹痛，不會對后續母乳喂養產生負面影響。

此次研究以乳頭凹陷的初產婦為研究對象，在乳頭凹陷初產婦孕產期護理中實施無縫隙護理干預，結果表明，無縫隙護理能有效解決初產婦乳頭凹陷問題，提高母乳喂養成功率，臨床應用價值很大。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突