敘事護理對肺癌免疫治療患者心理彈性狀況、健康信念及不良情緒的影響

丁麗麒 李玉梅

同濟大學附屬上海市肺科醫院特需二病區 200433

隨著近些年人們生活方式及生活環境的改變，肺癌的發病率逐年升高，研究表明，全世界每年新確診的肺癌患者約有160萬人，且該疾病病死率占全部惡性腫瘤的第一位〔1〕。臨床上對該疾病患者的常規治療方法包括根治術、化療及放療等。隨著醫學研究的發展，近些年逐步開始實施免疫治療，即通過提高患者機體抵抗力及對腫瘤的免疫反應，遏制腫瘤的發展。但臨床研究〔2〕表明，由于患者對該治療方法認知程度不足，加之對疾病本身產生的恐懼感及焦慮感，導致患者在治療期間心理狀態不佳，進而影響對治療的依從性；同時，有研究指出〔3〕，患者心理狀態可影響其病情的發展，因此，在治療期間對患者采取有效的心理干預措施具有重要意義。敘事護理通過使患者說出內心痛苦及需求，對自身情感進行充分表達，進而提升其心理彈性，對改善患者心理狀態具有重要意義〔4〕。為探究其對肺癌免疫治療患者心理彈性狀況的影響，特選取2018年3月至2019年3月在我院行肺癌免疫治療的患者70例進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在上海市肺科醫院行肺癌免疫治療的患者70例，根據隨機原則分為常規組和敘事組各35例。納入標準：①經病理學檢查，符合《中國晚期原發性肺癌診治專家共識(2016年版)》〔5〕中關于肺癌的相關診斷標準者；②符合免疫治療相關指征者；③意識清晰，且溝通功能正常，能夠正確表達自身意愿者；④文化程度在小學及以上者；⑤患者對本研究知情同意，并自愿參加。排除標準：①家屬對其病情隱瞞而不知情者；②伴有其他惡性腫瘤者；③伴有嚴重意識障礙或精神類疾病，無法控制自身思想及情緒者；④既往伴有腫瘤疾病者；⑤在本研究期間正在進行心理治療或服用抗焦慮、抗抑郁類藥物者；⑥既往伴有免疫功能異常類疾病者。其中，男43例，女27例；年齡46～68歲，平均(57.13±5.68)歲；文化程度：小學/初中23例，高中/中專29例，大專及以上18例；TNM分期：ⅢB期45例，Ⅳ期25例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1常規組 行常規護理，具體如下。①常規心理干預：治療前與患者進行溝通，評估其心理狀態，并采取具有針對性的干預措施；②健康教育：告知患者肺癌發生、發展的危險因素，并告知其免疫治療的方法、目的及預期效果，提高患者對治療及護理的依從性；③病情監護：對患者病情及生命體征進行24 h監護，同時告知患者可能出現的不良反應，并指導其一旦出現異常感受，及時通知醫護人員；④患者家屬指導：告知其家屬患者可能出現的不良反應，并告知其患者治療期間注意事項，提高其家屬對患者的護理能力，并督促其在日常生活中對患者進行鼓勵及安慰，以緩解患者健康信念。

1.2.2敘事組 在常規護理基礎上實施敘事護理，即采用個體訪談方式，根據干預方案的不同，對患者進行敘事護理干預，時間為30～60 min/次，2次/w，連續干預6 w，對出院的患者，采用入戶或電話等方式繼續進行干預〔6〕。其具體干預階段包括以下方面。

1.2.2.1建立關系階段 時間為患者開始治療的1～2 w，由經過敘事護理相關培訓且考核合格的護理人員與患者進行溝通，建立良好的信任關系，鼓勵患者以講故事的方式說出內心想法，包括患肺癌后的心理感受、對治療后不良反應的看法及體會、對疾病治療的期待等。在患者訴說時，護理人員對其陪伴，尊重并支持、理解患者的期待，對患者提出的疑問進行解答，找出與患者內心想法的共同點〔7〕，并通過簡單易懂的方式引導其將問題外化。如：從何時開始產生恐懼或絕望等情緒的？第一次治療后出現過什么樣的不良反應？是否出現過難以忍受的疼痛？等感受。

1.2.2.2解構問題階段 時間為患者治療的3～4 w，護理人員帶著好奇的態度聆聽患者的過往及患病后的生活狀態，并在適當的時間對其進行詢問，誘導患者回憶以往生活中發生的相似經歷，進而探索能夠幫助患者解決目前存在問題的方法。同時，在傾聽患者過往時，從不同視角及觀點，引發支線故事，進而通過多元化的敘述方式，達到對患者時間及事件等問題的解構。如：你目前對自身疾病是否存在恐懼感？在確定患有肺癌后，自身生活發生了哪些變化？出現的不良反應及相關癥狀包括哪些？其癥狀程度如何，是否對生活造成嚴重影響？在出現疼痛或不良反應時，是采用何種方法緩解的，效果如何？

1.2.2.3遷移、改寫、見證階段 時間為患者治療的5～6 w，護理人員對患者敘述的實踐進行記錄，并積極幫助患者在以往經歷中探尋被忽視的積極事件、獨特經驗及腎科記憶等代替故事，進而引導患者形成新的自我認同，通過體悟及收獲的遷移，描繪行動藍圖及意義藍圖，將由積極事件建立的支線逐步改寫患者當前消極的主線意識〔8〕，并在對患者進行干預時，邀請其家屬及其他傾聽者進行旁觀，進而通過營造氛圍，使患者看到自身的力量，提高其對抗疾病的信心，進而促進其對治療及護理措施的配合程度，提高治療效果〔9〕。如：當受到癌癥疼痛折磨時，是否出現焦慮、煩躁等情緒的，是如何緩解健康信念的？在獨自承受疼痛時，是什么給自己力量，其堅強的來源是什么？

1.3 評價指標

①采用心理彈性量表(RS-14)〔10〕對患者干預前后心理彈性狀況進行評價，該量表包括個人能力及對自我和生活的接納兩個維度，14個條目，各條目分數為1～7分，滿分為98分；分數越高，表明患者心理彈性水平越高。②采用健康信念量表〔11〕對患者干預前后健康信念水平進行評價，該量表包括5個維度，48個條目，各條目評分為1～5分，總分為240分；評分越高，患者健康信念越正向。③采用焦慮自評量表(SAS)〔12〕及抑郁自評量表(SDS)〔11〕進行評價，SAS量表評分>50分，SDS量表評分>53分，表明患者存在相應不良情緒；評分越高，表明患者不良情緒程度越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理彈性狀況比較

兩組患者干預前心理彈性評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，敘事組患者干預后心理彈性評分顯著高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后心理彈性狀況比較(分，

2.2 兩組患者干預前后健康信念水平比較

兩組患者干預前各維度健康信念評分及總分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，敘事組患者干預后各維度健康信念評分及總分均顯著高于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后健康信念水平比較(分，

2.3 兩組患者干預前后心理狀態比較

兩組患者干預前SAS及SDS評分比較均無顯著差異(P>0.05)，敘事組患者干預后SAS及SDS評分均顯著低于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后心理狀態比較(分，

3 討論

肺癌的免疫治療旨在激活人體免疫系統，依靠自身免疫機能殺滅癌細胞和腫瘤組織。因此，該治療方法與化療及放療等常規治療方法相比，對患者機體造成的損傷較低，但由于該治療方法目前尚未完全推廣，導致患者在接受治療時因擔憂治療效果等原因出現不良情緒，進而影響治療效果〔13〕。而敘事護理通過鼓勵患者說出內心想法，進而有助于為其提供有效引導，對改善患者不良情緒，樹立健康信念具有重要意義。

心理彈性情況能夠反映患者對疾病及治療的接受程度及應對壓力調整心態的能力。本研究結果顯示，兩組患者干預前心理彈性評分比較無顯著差異，敘事組患者干預后心理彈性評分顯著高于干預前及常規組。其原因包括：①在進行敘事護理中，通過護理患者將自身感受及顧慮說出，有效促進了其正視癌癥及治療后的不良反應，進而有助于提高其對未來的期望，使其向良好的應對方式發展；②在該護理模式下，患者由被動接受護理轉變為主動與護理人員進行溝通，并提出其需求，因此有助于提高患者治療過程中心理地位的提高，進而能夠提高其對壓力的接受程度〔14〕。同時，敘事組患者干預后健康信念總評分為(179.97±15.41)分，顯著高于常規組的(162.16±14.52)分。敘事組患者健康的提高，主要受以下因素影響：①患者在說出內心想法，且被認可后，其正向情緒顯著提高，進而導致對治療信心的提高；②該模式能夠有效引導患者發掘自身潛能，進而完成自身期望，使其正視現實，并構建能夠達到的目標，有助于提高其健康信念。另外，干預后，敘事組患者SAS及SDS評分均顯著低于常規組。其原因主要包括：①患者在將內心疑慮說出后，尤其在得到護理人員肯定后，其與護理人員的關系更為密切，有助于提高患者在治療期間的安全感，進而改善其因恐懼等原因導致的焦慮及抑郁能不良情緒〔15〕；②護理人員通過引導患者回憶以往事件，有助于提高患者對抗疾病，配合治療的信心，進而能夠提高其心理狀態；③患者因心理彈性及健康信息等指標的改善，有助于提高其對治療及護理的依從性，從而能夠提高其癥狀的改善程度，而患者癥狀的減輕，能夠顯著促進其心理狀態的改善。

綜上所述，對肺癌免疫治療患者實施敘事護理，能夠有效改善患者心理彈性狀況、健康信念，同時有助于降低患者因疾病及治療而產生的不良情緒，進而在一定程度上有助于提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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