情景模擬教學聯合PBL教學法對兒科實習護生綜合能力及臨床思維能力的影響

王曉曉 趙素紅 李羽娟

河南省人民醫院，鄭州 450000

與其他普通病房相比，兒科因其收治患兒的特殊性對臨床護理的要求更高，近年來如何提高兒科護理工作者的素質，提升護理質量也得到越來越多的關注。兒科護理伴隨著醫療體制改革推進正面臨著嚴峻挑戰，臨床教學研究者也將更多的關注點集中在了如何改進帶教方式方面。作為未來臨床護理事業的主力軍，護生綜合能力和臨床思維能力的培養是衡量臨床護理教學質量的重要指標之一〔1〕。目前，我國大多院校、臨床教學仍通過老師灌輸知識、學生被動接受的傳統方式展開，作為新型的教學方式，PBL在教育領域的應用越來越廣泛〔2-3〕。本研究以98名兒科護生為研究對象，將PBL教學法與情景模擬教學聯合應用于臨床帶教工作并取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年3月在河南省人民醫院兒科實習的護生98名作為研究對象，其中2017年9月至2018年6月實習的護生49名為對照組，2018年6月至2019年3月實習的護生49名為觀察組。納入標準：醫學院校護理專業學生；高中及以上；自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：研究期間正在參加其他臨床研究活動者；有過系統情景模擬教學、PBL教學經歷者。剔除標準：因個人原因中途退出科室實習、退出研究者；請假超過1 d者；教學課程有缺席者。對照組：男3名，女46名；年齡20～24歲，平均(21.49±1.35)歲；文化程度：大專13名，本科34名，研究生2名。觀察組：男2名，女47名；年齡20～24歲，平均(21.46±1.32)歲；文化程度：大專14名，本科33名，研究生2名。兩組護生一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。科室具有帶教資格的護士7名，均為女性，臨床經驗豐富，至少3年以上的帶教經驗；年齡27～43歲，平均(34.69±4.72)歲；職稱：護師4名，主管護師3名；文化程度：研究生1名，本科4名，專科2名。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規帶教模式進行教學，由護士長、帶教組長依據科室特點、護生實習大綱要求制定本科室的實習計劃，通過一對一帶教、護生分管床位的方式分階段完成臨床實習教學任務。①第一階段主要任務為熟悉科室，由帶教組長介紹科室特點、成員、常見疾病、科室環境、物品擺放、科室排班、常用藥物等，重點強調職業防護、自身安全保護。②第二階段主要是操作演示階段，由帶教老師演示操作流程、護生觀看的方式開展，在老師的指導下熟悉操作過程與要點。③第三階段可以根據操作的難易程度、患兒的年齡、病情等酌情讓護生在老師的指導下操作，這一階段的主要任務為回顧與總結4 w實習，護生需完成出科考核、填寫問卷。

1.2.2觀察組 在常規帶教方式的同時采用情景模擬教學聯合PBL教學法，實習期為4 w，具體措施如下。①教學準備：護士長、帶教組長組織科室高年資護士、有帶教資格的護士分工合作，依據護生實習大綱、科室教學內容、教學目標等收集整理病例資料，合理設置課程。接著帶教組成員從中選取有代表性的案例作為教學資源，涉及的常見病為小兒肺炎、腹瀉、病毒性腦膜炎、地中海貧血等，涵蓋霧化、叩背、吸氧等常見護理操作，結合病例情況提出引導性問題，羅列必須掌握的知識點。將護生分成4～5人的小組，在入科時即由帶教組長向護生介紹情景模擬教學法和PBL教學法〔4〕。②PBL教學法：一方面帶教組長每日布置一個必須掌握的知識點，在當日的帶教中以護生主動思考探索、老師輔助的方式培養護生的求知欲和尋找真相的能力。另一方面，以小組討論的方式分析病例資料，探討患兒現存的和潛在的護理問題，通過查找資料提出有針對性的護理措施。帶教老師在該過程中主要負責了解護生提出的護理問題與措施是否正確，老師在肯定護生思考、探索精神的同時提出其不足與給出建議。此外，善于發現解決問題過程中護生提出的與病例知識相關的聯想、獨到見解，并引導其發散思維思考問題〔5〕。③情景模擬教學法：帶教組根據選取的典型病例、引導性問題、科室臨床護理常見問題等編寫情景模擬劇本，各組以抽簽方式決定要模擬的劇本，劇本內容主要涉及危重患兒的搶救配合、靜脈穿刺失敗、指導家屬叩背等內容。在帶教組簡單分析劇本后小組成員自行分配角色，包括患兒、患兒家屬、主治醫生、責任護士等，要求在演練中體現患兒病史、入院評估、目前病情、主要護理問題與處理方法等，帶教組長可根據演練進展結合臨床實際設置開放性提問，例如發生職業暴露如何處理、與患兒家屬發生沖突如何處理等〔6〕。在模擬演習后先自我評價，再由旁觀帶教組老師點評、總結，在不影響護生探索學習積極性的前提下客觀地提出模擬過程中其存在的不足，指出改進的方向，通過這種師生互動的方式更好地將理論知識與操作技能相結合，培養護生的臨床綜合能力與臨床思維。在實習第4周要求護生自編一部常見兒科疾病的劇本，并進行情景模擬。

1.3 評價指標

①綜合能力：在入科和出科時簡單地進行理論、操作測驗及OSCE客觀結構化臨床考試來評判護生的綜合能力；3部分總成績為100分，分別占比30%、30%、40%。理論測試題由研究組結合教學內容、我院護生實習大綱等確定，題型主要是單選、簡答、案例分析。操作考核由科室帶教組長統一評分，參照標準為《護理技術操作流程和評分標準》〔7〕；OSCE指定一名科室老師為標準化患者，考生抽簽決定考核的病例，通過病房場景模擬考核護生臨床護理綜合能力。②臨床思維能力：采用彭美慈及汪國成〔8〕修訂的漢化版CTDI-CV評判性思維能力測評表評價入科時、出科時護生的臨床思維能力。該量表由7個維度組成，各維度有10個條目，各條目采用Likert 6級評分法(1～6分)，正向條目中“非常不贊同-非常贊同”賦值為1～6分。各維度思維能力判定：低于30分提示負性傾向，30～40分提示傾向性不明，高于40分提示正性傾向，其中高于50分提示正性傾向較強。量表總分范圍為70～420分，如總分低于210分提示“負性”，210～280分提示傾向不明，280分以上提示“正性”，其中350分以上提示“較強傾向”。③對教學評價：在護生出科時采用研究組自行擬定的“教學評價調查問卷”評定。該問卷主要包括提升護理技能、增強學習信心、提高學習效率、調動積極性4個方面，0分提示臨床教學對該項無幫助，1分提示有一定幫助，2分提示幫助很大；問卷采用匿名方式填寫，發放問卷98份，最終收回98份，回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組綜合能力比較

入科時，兩組理論與操作考核、OSCE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出科時，兩組護生各項評分均較入科時有不同程度提高，且觀察組評分明顯高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護生綜合能力比較(分，

2.2 兩組護生臨床思維能力比較

入科時，兩組CTDI-CV評判性思維能力測評表7個維度評分及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出科時，觀察組護生該量表各維度評分及總分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護生臨床思維能力比較(分，

2.3 兩組護生對教學評價比較

出科時，觀察組護生對該教學模式提升護理技能、增強學習信心、提高學習效率、調動積極性方面的評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護生對教學評價比較(分，

3 討論

隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，社會各界對護理工作的質量要求也隨之提高。這就要求臨床護理工作者在具備扎實理論知識、熟練操作技能的同時還應具備良好的溝通交流技能，形成優秀的臨床思維能力。有研究曾提到，作為醫護工作者必備的一項能力，臨床思維能力是進行專業決策與執行的重要指南，一切臨床專業技能的實施均依賴于此〔9-10〕。護生是未來護理事業的一支主力軍，其于臨床的實習期是職業道德素質、專業能力訓練的重要時期，也是自身臨床思維能力與職業行為相匹配的成長過渡階段，若該時期不注重臨床思維能力的培養，護生今后的臨床應對能力、個人發展等均有可能受限制。因此，如何為進入臨床實習的護生創造良好契機，幫助其盡快完成臨床思維能力建設、提升綜合能力已成為一項臨床護理教育的研究熱點。

兒科是醫院一個較為特別的科室，該科室護理操作難度較大，患兒家屬對護理人員要求高，在臨床護理工作中易出現護患糾紛，為了緩解這種趨勢，從長遠角度來看，輸送更多優秀的護理人員、提高兒科護理質量很有必要〔11〕。本研究以98名兒科護生為研究對象，在臨床帶教工作中運用情景模擬法結合PBL教學，探究這種新型教學模式的結合對護生綜合能力與臨床思維的影響，旨在為今后臨床帶教工作、科研等提供新思路。在傳統帶教模式下，臨床帶教老師多是“經驗式教學”，護生多為被動接受知識，且側重點僅在專業理論知識、操作技能的培訓方面，不注重護生的核心能力、臨床思維能力的培養，長期下去護生缺乏學習的主動性、創造性。有研究提出，在突發事件出現時，低年資護士常表現出慌張、不知所措，主動解決問題、獨立思考的能力較為薄弱，因此在護生的實習期應該增強其綜合能力〔12-13〕。PBL教學法以問題為中心，強調護生的主體地位，帶教老師主要發揮引導作用并啟發護生學習、探索。情景模擬教學法通過將教學過程以臨床情景模擬的方式展示出來，幫助護生更加直觀、生動地體驗臨床實踐，進而實現提高教學質量的效果。蔣俐萍等〔14〕在研究中表示，與傳統帶教模式相比，以上兩種教學方法的結合使得教學更具吸引力，對激發護生探索知識積極性、提高溝通交流能力、培養臨床思維能力具有積極作用。

研究結果顯示，入科時，兩組護生的各項考核成績、CTDI-CV量表評分比較均無顯著差異；出科時，觀察組理論、操作與OSCE客觀結構化臨床考試成績均高于對照組。這可能是由于通過帶教模式的優化，避免了傳統帶教的單調性，護生對典型病例的相關知識了解更加全面，理論知識的認知與應用進一步加深，臨床操作技能得到了鍛煉，學習效率明顯提高，同時團隊協作與溝通交流能力也得到提升，護生的綜合素質得到培養。出科時，觀察組CTDI-CV評判性思維能力量表7個維度評分及總分均高于對照組，且總得分在280分以上，提示為正性傾向。這與陳玉科等〔15〕的研究結果一致。分析這一結果，可能是在PBL教學法聯合情景模擬教學方式下，護生主動參與帶教，在帶教組有計劃性的引導下護生尋找真相的熱情被激發，其求知欲、分析問題與將知識系統化的能力得到提升，促進了護生認知成熟度的提高。出科時，觀察組護生對教學評價4個方面評分高于對照組。分析原因，可能是在這種師生互動的、具有吸引性的教學模式下，護生學習的主觀能動性被調動，學習興趣被充分激發，同時在理論與操作考核成績明顯提高的情形下，護生對該教學模式的評價自然優于傳統模式。

綜上所述，將情景模擬教學與PBL教學法聯合應用于兒科護生的臨床帶教中，通過“情境中的問題”的方式，將臨床知識、操作技能的學習與問題情景結合起來，增加教學與臨床實踐的貼合度，培養護生自主發現、探索與分析問題的能力，對護生綜合能力、臨床思維能力的提升具有重要意義。

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