下腔靜脈濾器置入在骨科圍手術期并發下肢深靜脈血栓形成中的應用

王莉，劉大勇，陳昆

(駐馬店市中心醫院 手術部，河南 駐馬店 463000)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是骨科圍手術期常見并發癥，其發病機制在于骨科圍手術期患者長期臥床致使下肢深靜脈血液異常凝結形成血栓，血栓脫落后可導致肺動脈栓塞，影響患者生存質量[1]。臨床治療LEDVT以抗凝溶栓為主，通過恢復靜脈血流、預防血栓脫落以改善臨床癥狀，以防止肺動脈栓塞等嚴重并發癥出現。近年來，臨床對LEDVT的預防及治療重視程度加深，常規溶栓藥物難以快速溶解深靜脈血栓，且易出現出血癥狀，具有一定局限性。本研究選取2018年6月至2019年6月駐馬店市中心醫院骨科收治的97例圍手術期并發LEDVT患者作為研究對象，分析下腔靜脈濾器置入的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月駐馬店市中心醫院骨科收治的97例圍手術期并發LEDVT患者作為研究對象，按照治療方式分為對照組(n=44)與研究組(n=53)。對照組男25例，女19例；年齡29～52歲，平均(40.71±5.33)歲；住院時間5～15 d，平均(9.98±2.28)d；LEDVT類型：混合型30例，中央型14例；病變部位：左側21例，右側20例，雙側3例。研究組男27例，女26例；年齡28～54歲，平均(41.50±5.42)歲；住院時間5～17 d，平均(10.42±2.34)d；LEDVT類型：混合型36例，中央型17例；病變部位：左側25例，右側23例，雙側5例。兩組性別、年齡、住院時間、LEDVT類型、病變部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經駐馬店市中心醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①行骨科手術；②經下肢靜脈超聲檢查確診為LEDVT；③符合手術指征；④無溶栓相關禁忌；⑤患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①血液凝固功能異常；②合并原發性肺疾??；③嚴重肝腎功能障礙；④合并骨科手術其他術后嚴重并發癥。

1.3 方法(1)給予對照組常規抗凝溶栓治療：尿激酶(武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H42021792)足背靜脈輸注，(25～75)×104U·d-1，連續給予3～5 d；給予低分子肝素聯合口服華法林抗凝，維持國際標準化比值2.0～3.0，然后改用單純華法林抗凝，定期監測凝血酶原時間。(2)研究組在對照組基礎上置入下腔靜脈濾器：術前行超聲檢查，確認是否形成血栓，經健側股靜脈(若為雙側血栓則選擇右側)進行穿刺置管，行下腔靜脈造影，探查下腔靜脈管徑，明確是否存在解剖變異、腔內血栓，標記雙腎靜脈開口位置；在X線輔助下于下腔靜脈內釋放靜脈濾器；術后行下腔靜脈造影確認濾器情況。兩組均治療6個月。

1.4 觀察指標(1)治療效果。療效評估標準：痊愈為治療前后患肢周徑相差<1 cm，患肢活動度、張力恢復正常，靜脈血流恢復正常。好轉為治療前后患肢周徑相差1～2 cm，患肢活動度、張力明顯改善，靜脈血流有所緩解。無效為未達到以上標準。將痊愈、好轉計入總有效。(2)兩組手術前及術后6個月腫脹程度，以大小腿周徑差進行評估。(3)肺動脈栓塞發生率。(4)并發癥發生率。

2 結果

2.1 治療效果研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 腫脹程度術后6個月，兩組股周徑差、小腿周徑差均變小，且研究組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后患者股周徑差、小腿周徑差比較

2.3 肺動脈栓塞發生率研究組未見肺動脈栓塞發生，對照組出現肺動脈栓塞7例，肺動脈栓塞發生率為15.91%(7/44)，研究組肺動脈栓塞發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.589，P=0.001)。

2.4 并發癥發生率研究組出現皮膚瘀斑3例，對照組出現上消化道出血4例，皮膚瘀斑6例，結膜下出血1例。研究組并發癥發生率[5.66%(3/53)]低于對照組[25.00%(11/44)]，差異有統計學意義(χ2=5.741，P=0.020)。

3 討論

骨科圍手術期并發LEDVT為臨床多發病，是由于下肢深靜脈內血液異常凝結所致，而骨折易造成靜脈損傷，且骨科手術需待患者全身情況穩定方可進行，術前需臥床牽引治療，增加LEDVT發生率。血栓脫落會誘發肺動脈栓塞，嚴重者甚至出現猝死，威脅患者生命。王鵬飛等[2]研究結果顯示，受傷至手術時間>2周是發生LEDVT的獨立危險因素。若未能及時治療，可造成深靜脈膜瓣功能異常，導致深靜脈血栓綜合征，嚴重影響生活質量。因此，應及時治療LEDVT以促使靜脈血流恢復，預防血栓脫落及靜脈瓣膜功能異常，避免出現嚴重并發癥。臨床治療LEDVT以常規抗凝溶栓為主，有助于溶解血栓并開放管腔，但總體效果有限，且易出現出血相關并發癥。

下腔靜脈濾器置入對患者損傷較小，操作簡單，具有較高安全性，對改善LEDVT相關癥狀有積極作用。相關研究指出，下腔靜脈濾器置入治療LEDVT可提高臨床效果，縮短住院時間、溶栓時間，且并發癥發生率較低[3]。下腔靜脈濾器置入可根據靜脈血栓范圍、病理分型并結合血流特點，經皮穿刺患者靜脈遠端置管順流溶栓、健側股靜脈插管逆流溶栓，促進管腔再通，降低瓣膜粘連發生率，預防血栓復發、瓣膜功能不全[4]。同時，下腔靜脈濾器置入對溶栓劑量要求不高，無需大劑量溶栓藥物注入，有助于預防出血相關并發癥。下腔靜脈濾器置入可預防下腔靜脈栓塞，遠期并發癥發生率較低。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，表明下腔靜脈濾器置入預防圍手術期并發LEDVT效果確切，可減少并發癥。LEDVT可造成繼發性肺動脈栓塞，嚴重時可威脅患者生命[5]。肺動脈栓塞栓子多來源于LEDVT，通過下腔靜脈濾器置入預防肺動脈栓塞具有一定臨床效果，但由于置入下腔靜脈濾器后多數肺動脈栓塞患者癥狀不明顯或無癥狀，且臨床診斷難度較大，臨床對下腔靜脈濾器置入改善肺動脈栓塞的效果仍存在爭議[6-7]。曹莉明等[8]研究證實，脛腓動脈置管溶栓行下腔靜脈濾器置入治療急性肺栓塞合并LEDVT安全有效，可消除血栓，且復發率低。本研究結果顯示，研究組肺動脈栓塞發生率低于對照組，提示下腔靜脈濾器置入可有效降低肺動脈栓塞發生率。需要指出的是，下腔靜脈濾器置入對LEDVT無直接治療作用，其目的在于在骨科圍手術期預防血栓脫落，以降低肺動脈栓塞、深靜脈血栓后綜合征發生率。同時，分析兩組下肢腫脹程度，發現術后6個月兩組股周徑差、小腿周徑差均小于手術前，且研究組小于對照組，表明下腔靜脈濾器置入有助于緩解下肢腫脹癥狀。另外，為避免置入下腔靜脈濾器后出現濾器移位，釋放濾器注意固定拉桿，確認位置；濾器位置盡可能置于下腔靜脈分叉處；囑患者勿進行過分屈伸動作。

綜上，下腔靜脈濾器置入應用于骨科圍手術期LEDVT患者，可提高溶栓效果，降低肺動脈栓塞發生率，緩解下肢腫脹，安全性高，值得臨床推廣應用。