早期連續(xù)性血液凈化治療在重度膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值

郭磊

(信陽市中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科，河南 信陽 464000)

嚴(yán)重感染引起的膿毒癥通常伴有多器官功能障礙，且隨著病菌毒素不斷釋放入血可導(dǎo)致全身感染[1-2]。膿毒癥引起的腎供血不足是導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的主要原因之一。隨病情發(fā)展，膿毒癥合并急性腎損傷將出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，患者病死率較高[3]。膿毒癥誘發(fā)的急性腎損傷其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床缺乏針對(duì)性治療措施[4]，主要依靠連續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification，CBP)清除體內(nèi)病菌內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)炎癥因子及機(jī)體酸堿平衡，療效顯著。但有研究認(rèn)為，CBP干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后存在不同影響，早期實(shí)施CBP可以盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究選取信陽市中心醫(yī)院收治的236例重度膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對(duì)象，探討早期連續(xù)性血液凈化治療在重度膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年2月信陽市中心醫(yī)院收治的236例重度膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)選取標(biāo)準(zhǔn)最終納入108例患者，按照治療方式分為A組(n=60)和B組(n=48)。A組男36例，女24例；年齡38～72歲，平均(42.32±11.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)24.26～26.25 kg·m-2，平均(26.13±2.62)kg·m-2；感染部位為腹腔感染25例，盆腔感染18例，肺部感染11例，泌尿系統(tǒng)感染4例，血行感染2例；合并癥為高血壓16例，糖尿病18例，高脂血癥26例。B組男34例，女14例；年齡32～76歲，平均(46.16±12.19)歲；BMI 22.64～27.01 kg·m-2，平均(26.60±5.60)kg·m-2；感染部位為腹腔感染21例，盆腔感染13例，肺部感染8例，泌尿系統(tǒng)感染3例，血行感染3例；合并癥為高血壓19例，糖尿病15例，高脂血癥22例。 兩組性別、年齡、BMI、感染部位及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者自愿參與本次臨床試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)信陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版3.0)和國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012年)[6]；②接受CBP治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物禁忌證；②存在理解能力障礙。

1.3 治療方法患者接受個(gè)體化液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等器官功能支持治療，同時(shí)采用意大利貝爾克公司的BLS814高通量血液凈化器實(shí)施血液灌流治療，選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔血濾導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，首劑肝素0.5～0.8 mg·kg-1，調(diào)節(jié)血流量150～200 mL·min-1，灌注3 h后改用連續(xù)濾過模式，并將血流量增高至250 mL·min-1，肝素6～8 mg·h-1。A組患者在發(fā)病后12～24 h接受CBP治療，B組患者則在發(fā)病后24～48 h接受CBP治療，兩組患者連續(xù)治療4 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1腎功能 治療前、后采用放射免疫法檢測(cè)患者血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)、血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)等腎功能指標(biāo)變化情況。

1.4.2免疫功能 采用美國(guó)貝克曼庫爾特公司Epics SY流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+免疫功能指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 腎功能治療前，兩組ET、BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ET、BUN、Scr水平較治療前降低，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ET、BUN及Scr水平比較

2.2 免疫功能治療前，兩組CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平升高，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平比較

3 討論

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由于患者體內(nèi)一系列炎性細(xì)胞激活，釋放多種炎癥遞質(zhì)，形成瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，打破機(jī)體炎癥平衡，能夠?qū)е露嗥鞴俟δ苷系K的發(fā)生，而腎是膿毒癥損傷的主要靶器官之一[7]。其中約50%的AKI由膿毒癥引起，膿毒癥合并急性腎損傷患者病死率高達(dá)72%[8]。目前，膿毒癥相關(guān)性腎損傷的病理生理機(jī)制尚不明確，越來越多的學(xué)者認(rèn)為其可能與腫瘤壞死因子、氧化應(yīng)激、炎癥遞質(zhì)及內(nèi)毒素導(dǎo)致的腎小管損傷有關(guān)。致病菌及毒素通過血液循環(huán)抑制機(jī)體免疫功能，同時(shí)導(dǎo)致大量T淋巴細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重?fù)p傷免疫系統(tǒng)[9]。CBP是改善免疫抑制狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的有效措施，是膿毒癥合并AKI治療的重要輔助手段。但實(shí)際上對(duì)膿毒癥合并AKI患者行CBP治療的準(zhǔn)確時(shí)間仍需進(jìn)一步深入探討。臨床上膿毒癥患者普遍存在膿毒癥休克情況，另外液體復(fù)蘇方案的選擇等原因?qū)е翪BP延遲。研究發(fā)現(xiàn)，早期CBP治療并不增加低血壓事件風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究提出，膿毒癥患者早期發(fā)生膿毒癥休克不應(yīng)成為CBP的禁忌證，通過對(duì)比CBP不同治療時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)，早期行CBP治療的膿毒癥合并AKI患者能夠從中獲益，早期治療組患者ET、BUN及Scr腎功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組[9]。另外，重度膿毒癥患者常出現(xiàn)免疫紊亂，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞比例失衡[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后A組患者CD3+、CD4+及CD4+/ CD8+水平高于B組，提示盡早實(shí)施CBP治療有助于提高患者免疫功能。分析其原因可能為，盡早實(shí)施CBP治療可以有效清除膿毒癥患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，激活T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫功能平衡。有研究認(rèn)為，臨床中在實(shí)施CBP治療時(shí)機(jī)的選擇上，對(duì)于急性生理與慢性生理評(píng)分≥20分的重度膿毒癥合并急性腎損傷患者，可以通過全身炎癥綜合征評(píng)分判斷病情，及早實(shí)施CBP治療，以提高免疫功能，改善微循環(huán)狀態(tài)，為重度膿毒癥合并急性腎損傷患者贏得進(jìn)一步治療時(shí)間[11]。

綜上，早期連續(xù)性血液凈化治療重度膿毒癥合并急性腎損傷患者能夠改善其腎功能，調(diào)節(jié)免疫功能。