超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者的影響

戶曉霞

(博愛縣人民醫院 麻醉科，河南 焦作 454450)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)為老年常見骨折類型，近年來，隨著老齡化加劇，其發病率逐年升高。髖關節置換術為治療老年IFF常用術式，但老年患者肺、心血管功能較差，具有較高麻醉、手術風險[1]。超聲引導下神經阻滯定位精準，并可減少局麻藥用量，在老年患者手術麻醉中具有一定優勢[2]。本研究選取博愛縣人民醫院老年IFF手術患者74例，探究超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經博愛縣人民醫院醫學倫理委員會同意批準，選取博愛縣人民醫院2017年5月至2019年 2月老年IFF手術患者74例，根據麻醉方案分組，各37例。對照組男20例，女17例，年齡60～83歲，平均(71.65±5.07)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級15例。聯合組男19例，女18例，年齡60～84歲，平均(71.89±5.13)歲，ASA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)行髖關節置換術；(2)ASA分級：Ⅱ～Ⅲ級；(3)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)局麻藥過敏史；(2)嚴重心、肺功能異常；(3)凝血功能異常。

1.3 麻醉方法兩組患者入手術室后均接受面罩吸氧，開放外周靜脈，并對氧飽和度、脈搏、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)、心率(heart rate，HR)等進行檢測。

1.3.1聯合組 接受超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉。給予患者咪達唑侖(宜昌人福藥業，國藥準字H20067041)0.02 mg·kg-1，靜滴，超聲(Sono Site美國)引導下行腰骶叢神經阻滯，穿刺點取L3～L4間隙旁4 cm。穿刺點局部浸潤麻醉[10 g·L-1利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)]，將3～6 MHz低頻探頭置于與脊柱垂直平面，短軸平面內技術，清晰顯示出腰叢斷面影像(腰大肌筋膜內高回聲橢圓影像)。探頭外側進針，于上述橢圓影像周圍注射20 mL 5 g·L-1羅哌卡因(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20052621)。將探頭置于髂后上棘、股骨大轉子連線內1/3處，清晰顯示出骶叢神經(髂骨、骶骨間高回聲橢圓影像)。探頭外側進針，于上述橢圓影像周圍注射15 mL 5 g·L-1羅哌卡因。阻滯區域鎮痛后行喉罩全麻，舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)0.5 μg·kg-1、丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138)2 mg·kg-1，靜滴，BIS達65時，將喉罩置入，維持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)吸入，必要時靜脈注射舒芬太尼，使BIS維持在55。

1.3.2對照組 行氣管插管靜吸復合麻醉。維庫溴銨(山西博達制藥有限公司，國藥準字H20083095)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1，靜滴，2 min后將氣管插管置入，維持麻醉：丙泊酚靶控泵注、七氟烷吸入、舒芬太尼間斷靜脈注射，使BIS維持在55。

1.4 觀察指標(1)兩組麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、假體置入時(T3)、關閉切口時(T4)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR。(2)術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量。(3)蘇醒時間、拔管時間。(4)T1、術后12 h、術后24 h血清疼痛遞質[神經肽Y(neuropeptide Y，NPY)、P物質(substance P，SP)]、炎癥遞質[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)]水平。留取外周血標本，離心10 min(3 000 r·min-1)，取上清液，NPY、SP以放射免疫試劑盒測定，TNF-α、IL-1β以酶聯免疫試劑盒測定。

2 結果

2.1 MAP、HRT2、T3、T4聯合組MAP、HR較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR對比

2.2 術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量聯合組術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量對比

2.3 蘇醒時間、拔管時間聯合組蘇醒時間、拔管時間較對照組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒時間、拔管時間對比

2.4 血清疼痛遞質、炎癥遞質水平術后12 h、術后24 h兩組血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于術前，但聯合組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清疼痛遞質和炎癥遞質水平對比

續表4

3 討論

氣管插管全麻為老年髖關節置換術常用麻醉方式，但存在術中血流動力學劇烈波動、鎮痛不足，術后拔管困難、蘇醒延遲等情況，不利于手術安全[3]。

腰叢神經主要包括閉孔神經、股外側皮神經、股神經等分支，負責股內外側、前方感覺；骶叢神經主要包括股后側皮神經、臀下神經、臀上神經、坐骨神經，負責臀部、股后方感覺[4]。故腰骶叢神經阻滯可滿足髖關節置換術要求。超聲引導可清晰顯示神經位置、周圍組織，并可明確穿刺針位置、局麻藥擴散情況，有效提高阻滯效果，避免盲目穿刺而引起的神經損傷，減少局麻藥用量[5]。現階段，喉罩通氣由于其應用簡便、對呼吸干擾小的優勢，在全麻氣道管理中的應用日益廣泛。本研究結果顯示，T2、T3、T4聯合組MAP、HR較對照組低，聯合組術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量較對照組低。表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉應用于老年IFF手術患者，麻醉效果更為完善，利于術中血壓、心率穩定，并可減少術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量，避免大劑量藥物引起循環功能抑制。本研究中，聯合組蘇醒時間、拔管時間較對照組短，表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉應用于老年IFF手術患者，可提高蘇醒質量。分析其原因可能與全麻藥物使用劑量減少有關。

骨折端及全身疼痛感受是骨科手術患者術后6 h后不適感受，多種疼痛遞質參與其中[6]。NPY可在外周誘導血管收縮，并增強痛感；SP由中樞及外周神經末端釋放，參與痛覺傳遞[7]。炎癥參與老年IFF手術患者痛覺形成及加強，而術后疼痛又促進機體全身炎癥反應，形成惡性循環[8]。TNF-α、IL-1β均是典型的促炎因子。本研究數據顯示，術后12、24 h兩組血清NPY、SP、TNF-α、IL-1β水平均高于術前，但聯合組低于對照組，表明超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉具有顯著鎮痛、抗炎效果。

綜上可知，超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉應用于老年IFF手術患者，利于術中血壓、心率穩定，具有顯著鎮痛、抗炎效果，并可減少術中肌肉松弛、鎮痛藥物使用劑量，縮短蘇醒時間、拔管時間。