關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術治療圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死

張炎，方紅亮

(濮陽縣人民醫(yī)院 骨一科，河南 濮陽 457100)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(nontraumatic osteo-necrosis of the femoral head，NONFH)是臨床常見難治性疾病，是由骨組織血液供應障礙引起的骨壞死，具有較高致殘率，嚴重影響患者正常生活[1]。如未給予患者有效治療，多數(shù)患者股骨頭將發(fā)生塌陷，造成患者殘疾。目前臨床多采用手術治療，打壓植骨腓骨支撐術是有效手段，研究證實，股骨頭壞死早期采用植骨支撐術治療，能恢復關節(jié)面力學支撐，促進髖關節(jié)功能恢復[2]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，目前關節(jié)鏡逐步應用于各種手術治療中，基于此，本研究旨在探討關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術對圍塌陷期NONFH患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)濮陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，選擇2018年1月至2019年2月濮陽縣人民醫(yī)院圍塌陷期NONFH患者84例，依照治療方案分為關節(jié)鏡監(jiān)視組(42例)、對照組(42例)。關節(jié)鏡監(jiān)視組男27例，女15例，年齡22～60歲，平均(41.65±8.42)歲，疾病類型為激素型19例，酒精型23例，骨循環(huán)學會(Association Research Circulation Osseous，ACRO)分期：ⅢB期5例、ⅡC期26例、ⅡB期11例。對照組男29例，女13例，年齡21～60歲，平均(41.28±8.74)歲，疾病類型為激素型18例，酒精型24例，ACRO分期：ⅢB期6例、ⅡC期24例、ⅡB期12例。兩組年齡、疾病類型、ACRO分期、性別等一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)經(jīng)MRI、X線等臨床檢查確診為圍塌陷期NONFH；(2)單側(cè)髖關節(jié)患病；(3)患者知情且簽署同意書；(4)無手術禁忌證。

1.2.2排除標準 (1)伴有膝或踝關節(jié)畸形、活動受限；(2)合并心、肺、肝、腎等器官功能障礙；(3)血液系統(tǒng)疾病；(4)嚴重精神障礙。

1.3 手術方法

1.3.1關節(jié)鏡監(jiān)視組 接受關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術：(1)取仰臥位，給予患者全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒；(2)于股骨大轉(zhuǎn)子下約6 cm處做切口，使股骨大轉(zhuǎn)子充分暴露，采用C臂透視機檢查、確認情況；(3)于大轉(zhuǎn)子下約1.5 cm股骨外側(cè)中線處，取1枚直徑2 mm導針，將導針沿股骨頸中軸向股骨頭壞死區(qū)中心點鉆入，至股骨頭軟骨下約0.5 cm；(4)將硬化帶鉆透，清除病灶，開放髓道，置入關節(jié)鏡；(5)于關節(jié)鏡監(jiān)視下，確保股骨頭壞死組織、硬化骨全部清除，且股骨頭內(nèi)創(chuàng)面有新鮮血液滲出；(6)于關節(jié)鏡監(jiān)視下，沖洗骨髓道，采用打壓植骨器械將松質(zhì)骨填充入髓道，打壓植骨后，植入同種異體腓骨；(7)將導針緊貼腓骨后下方鉆入并測量其長度，取1枚直徑約7.3 mm空心螺釘，擠壓固定腓骨，將多余腓骨段截去；(8)使用生理鹽水沖洗切口后，逐層縫合。

1.3.2對照組 接受打壓植骨腓骨支撐術：手術過程中未使用關節(jié)鏡進行監(jiān)視，將髓道打通并擴髓，清除病灶，其余操作同關節(jié)鏡監(jiān)視組。

1.4 觀察指標(1)兩組手術指標比較，包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)采用Harris髖關節(jié)功能量表(Harris hip score，HHS)評估術前、術后3個月兩組髖關節(jié)功能恢復情況，總分100分，分值越高表示髖關節(jié)功能越好。(3)采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評估兩組術前、術后3個月日常生活能力，總分14～56分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。(4)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術前及術后3個月兩組疼痛程度，滿分10分，得分越高疼痛程度越高。

2 結(jié)果

2.1 手術指標關節(jié)鏡監(jiān)視組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；關節(jié)鏡監(jiān)視組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 髖關節(jié)功能、日常生活能力術前兩組HHS評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月關節(jié)鏡監(jiān)視組HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HHS評分、ADL評分比較分)

2.3 疼痛程度術前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月關節(jié)鏡監(jiān)視組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

3 討論

股骨頭壞死是一種進展性疾病，發(fā)病率逐年上升，多由長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑，濫用酒精，化學治療等導致，且其早期起病隱匿，容易被患者忽視，致使病情加劇，最終導致病變側(cè)關節(jié)面坍塌，從而繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，關節(jié)畸形，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。早期手術治療是對軟骨下骨進行降壓，清除股骨頭壞死組織，恢復關節(jié)面力學支撐、激活骨修復及重建的過程。打壓植骨腓骨支撐術是臨床常用治療方法，雖可改善部分患者髖關節(jié)功能，但清除股骨頭壞死組織時，受限于股骨單髓道視野影響，清除不徹底，影響預后，尤其對ACRO分期Ⅲ期患者遠期效果欠佳[4]。

隨著研究不斷深入，關節(jié)鏡在臨床得到廣泛應用，關節(jié)鏡是用于診治關節(jié)疾病的內(nèi)鏡，可為術者提供良好術野，確保病灶組織徹底清除，不留無效腔，降低手術難度，促使植骨更加方便[5]。此外，另有研究證實，打壓植骨支撐術配合使用關節(jié)鏡，能提高手術精準度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對前外側(cè)柱軟骨下骨效果顯著[6]。本研究結(jié)果顯示，關節(jié)鏡監(jiān)視組住院時間短于對照組，術后3個月HHS評分高于對照組，ADL評分低于對照組，表明關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術應用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時間，改善髖關節(jié)功能，提高日常生活能力。同時，本研究還有結(jié)果顯示，術后3個月關節(jié)鏡監(jiān)視組VAS評分低于對照組，表明關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術使術者在關節(jié)鏡監(jiān)視下能徹底清除病灶，避免因清除不干凈留下致病隱患，造成患者疼痛時間延長，且并發(fā)癥的有效降低也能減輕患者痛苦，促進患者早日恢復正常生活。

此外，關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術對術者專業(yè)技能要求較高，其能準確判斷患者股骨頭壞死情況，并進行專業(yè)性處理，且在進行植骨時，需選取骨量相對充足，宿主對其反應輕，安全、有效的替代品，同時患者術后需在醫(yī)生指導下循序漸進地進行康復鍛煉[7]。此外，術中徹底清除病灶組織雖有利于重建血液循環(huán)，但也可導致患者早期支撐力下降，且對仍需長期使用激素藥物的患者，需慎重選擇手術[8]。

綜上可知，關節(jié)鏡監(jiān)視下打壓植骨腓骨支撐術應用于圍塌陷期NONFH患者效果顯著，能縮短住院時間，緩解疼痛癥狀，改善髖關節(jié)功能，提高日常生活能力。