難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床特點及相關危險因素

林新春，郭燕軍

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院 西區普內科，河南 鄭州 450000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是引起兒童社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)最普遍的病原體之一[1]。研究表明，MP占CAP病例的40%，其中18%的患者需住院治療[2]。盡管通常認為肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)是一種自限性疾病，但有時可能引起各種肺部和肺外并發癥，例如閉塞性細支氣管炎、壞死性肺炎、腦炎、關節炎、心包炎、溶血性貧血。對于兒童而言，大環內酯類是MP感染的首選抗生素。然而，盡管大環內酯類抗生素治療持續7 d或更長時間，仍有一些病例顯示臨床和放射學惡化[3]，這被定義為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia，RMPP)。因此，對于臨床醫生而言，盡早識別RMPP并把握適當的機會進行合理治療非常重要。本研究選取河南省兒童醫院125例RMPP患兒為研究對象，比較RMPP患兒與普通MPP患兒的臨床資料等，探討RMPP患兒的臨床特點及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月河南省兒童醫院收治的125例MPP患兒為研究對象，按照病情分為普通組(普通MPP患兒，89例)與難治組(RMPP患兒，36例)。普通組男44例，女45例；年齡為1～6歲，平均(3.27±0.96)歲；病程為2～15 d，平均(8.66±2.17) d。難治組男17例，女19例；年齡為1～6歲，平均(3.29±0.97)歲；病程為2～16 d，平均(8.71±2.19)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南省兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經檢查確診為MPP；②年齡<14歲；③家屬知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并基礎代謝障礙；②合并免疫低下；③合并慢性消耗性疾病；④存在哮喘；⑤存在喘息病史；⑥早產兒；⑦合并先天性疾病及肢體殘缺；⑧資料不全無法完成研究。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床資料 包括年齡、發熱持續時間、發熱峰值、平均發熱間隔、住院時間、發熱伴隨癥狀占比、喘息占比、肺外并發癥占比。

1.3.2實驗室指標 包括血清白細胞計數、中性粒細胞比例、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等。

1.3.3影像學檢查結果 包括大葉性肺炎、間質性肺炎、支氣管肺炎、胸腔積液等。

2 結果

2.1 相關因素分析難治組患兒年齡大于普通組，發熱持續時間、住院時間均長于普通組，發熱峰值、發熱伴隨癥狀占比、肺外并發癥發生率、中性粒細胞比例、LDH水平、CRP水平、PCT水平、大葉性肺炎占比、胸腔積液占比均高于普通組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒喘息占比、白細胞計數、間質性肺炎占比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。由此可見，RMPP患兒的臨床特點為熱峰高、炎癥指標高、肺部感染重、并發癥多。

表1 兩組患兒相關因素比較

2.2 多因素logistic回歸分析MPP患兒發熱持續時間、住院時間、發熱間隔時間、合并發熱伴隨癥狀為RMPP的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討論

MP是引起兒童(尤其是亞洲人)CAP的主要病原體之一。盡管傳統上認為MP感染是一個自我痊愈的過程，但近年來出現越來越多的嚴重病例甚至是致命的MP感染病例報道。 在大環內酯類藥物治療7 d或更長時間后，顯示出臨床和放射學進展的RMPP病例越來越多[4]。 因此，對于兒科醫生來說，盡早識別RMPP，及時治療并預防疾病進展至關重要。

MPP是由MP感染導致的炎癥[5]。MPP為兒童常見呼吸道疾病，據相關數據統計，在發病流行季節，MPP發病率可達兒童CAP的10%以上[6]。MPP屬自限性疾病，可自行痊愈，但近年來，部分MPP患兒雖經大環內酯類抗生素治療，其臨床癥狀及影像學檢查結果仍不斷加劇，發展為RMPP[7]。臨床研究發現，與MPP患兒比較，RMPP具有熱峰高、炎癥指標高、肺部感染重且并發癥多等臨床特點。隨著病情加重，RMPP治療難度增大，導致病程遷延不愈，部分患兒可進展為急性呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎等嚴重影響患兒身心健康及生長發育的疾病。為避免病情進展，臨床應全面掌握RMPP的病情特征及誘發因素等，在MPP早期給予患兒有效的治療及動態診斷，穩住病情，縮短患兒病程。目前臨床尚未明確RMPP的發病機制，但有研究發現，RMPP的發病與強烈的免疫應答反應有關。本研究顯示，RMPP患兒影像學存在單側或雙側大片狀高密度肺實質變、肺不張及胸腔積液等強烈免疫應答反應表現，這與陸妹等[8]、曲百娜等[9]的研究結果相一致。此外，CRP水平也隨著免疫應答反應而逐漸升高，表明RMPP與強烈的免疫應答呈正相關。

本研究局限性：(1)作為一項回顧性研究，可能存在一些選擇偏差；(2)在某些情況下，患者合并了MP和其他病原體而無法檢測到，這可能導致RMPP；(3)兩組患者的分布不匹配，可能會影響統計結果；(4)盡管使用生化參數對MPP患者的RMPP進行分類具有潛在的實用性，但所確定變量的敏感性和特異性相對中等。因此，需要招募大量RMPP患者，且需要進行進一步的前瞻性研究。

綜上所述，對于確診為MPP的患兒，臨床在全面了解患兒發熱持續時間、發熱間隔及合并發熱伴隨癥狀的同時，應注意患兒住院時間，避免患兒發展為RMPP。但本研究選取樣本較少，加之前文提到的本研究不足之處，可能對本研究結果造成一定影響，此結論有待多中心、大樣本試驗證實。