雙側下頜支矢狀劈開截骨術對偏突頜畸形患者咽腔容積的影響

王娟，查治安，李雯，朱保玉

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔醫學中心，河南 鄭州 450052)

偏突頜畸形是一種發育性畸形，研究表明其在亞洲人中發病率高達14%，患者多有面部不對稱、下頜發育過度、頦部偏斜等表現，對患者生活、美觀、心理健康造成很大影響[1]。對于面部輕微偏斜、咬合關系紊亂程度較輕者，一般僅通過正畸矯正即可獲得良好的咬合功能，但對于病情嚴重者常需采用正畸正頜聯合治療[2]。雙側下頜支矢狀劈開截骨術(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)是糾正偏突頜畸形的常用術式，研究報道該術式對患者鼻咽部氣道容積幾乎無影響[3]，但關于其是否會影響骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者口咽部及下咽部容積及下頜骨后退量與這種影響相關性的研究較少。本研究分析偏突頜畸形患者BSSRO術后口咽部及下咽部咽腔容積的改變及下頜骨后退量與這種改變的相關性，以期為偏突頜畸形患者的正頜手術方案設計提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2016年6月至2019年8月于鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科就診的24例骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者為研究對象，男14例，女10例，年齡18～30歲，平均(23.50±2.78)歲。納入標準：(1)骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜(POG-N>5 mm，ANB<-2°，且頦下點偏移≥4 mm)，上頜鼻唇角、SNA角、UI/SN角無異常，僅實施BSSRO術即可達到治療目的；(2)>18歲，生長發育已成熟；偏突頜為先天發育畸形，非外傷、疾病等原因所致，無全身系統性疾病；(3)資料完整，患者配合診治且按時復診；(4)術前及術后體質量變化不超過5 kg。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術前正畸 去除牙齒代償，匹配上下牙弓寬度，矯正異常曲線，為行BSSRO手術做準備。

1.2.2術前影像采集及手術設計 為保證圖像采集標準的一致性，所有患者術前2 d(T0)由同一技師按相同參數操作完成錐形束CT(cone beam computer tomography，CBCT)檢查，影像資料以DICOM格式保存，導入Mimics 17.0內建模分析。術前模擬移動過程，上牙合架，記錄咬合關系，評估截骨量，設計導板。

1.2.3BSSRO手術 在全麻下實施BSSRO手術，按術前設計截斷雙側下頜支，后退擺正下頜骨，記錄下頜骨后退量，鈦板鈦釘內固定。術后24 h頜間牽引，流質飲食。出院后開口鍛煉，3周后繼續行正畸治療。

1.3 術后影像采集術后6個月(T1)、1 a(T2)復查，由同一技師拍攝CBCT，并將影像資料再次導入Mimics 17.0，確定正中矢狀平面及頸椎平面，連接后鼻棘點和梨骨翼最后點，將咽腔分為鼻咽部、口咽部、下咽部，進行咽腔圖像重建。

2 結果

2.1 咽腔容積變化口咽部、下咽部及兩段咽腔總容積術前、術后6個月、術后1 a相比，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月、1 a口咽部、下咽部及咽腔總容積均小于術前(P<0.05)，術后1 a口咽部、下咽部及咽腔總容積均較術后6個月增大(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術后6個月、術后1 a咽腔容積比較

2.2 下頜骨后退量與咽腔容積變化的相關性偏突頜患者BSSRO術中下頜骨后退量與術后6個月、1 a口咽部、下咽部及咽腔總容積較術前減小量均呈正相關(P<0.01)。見表2、3。

表2 下頜骨后退量與術后6個月咽腔容積改變量相關性分析

表3 下頜骨后退量與術后1 a咽腔容積改變量相關性分析

3 討論

BSSRO手術是矯治頜骨畸形最常用的術式之一[4]，既往有研究顯示，該術式可破壞患者咀嚼肌、顳肌等的正常附著，同時造成舌骨、氣管軟骨等結構位置改變，導致咽腔氣道周圍軟硬組織向后移動，通氣功能降低[5]。An等[6]報道了手術后即刻及術后2～6 a隨訪期間下咽部氣道容積減小，且術后6個月咽腔容積和形態變化在6 a內是穩定的。本研究也顯示，患者術后6個月、1 a咽腔容積減小，術后1 a咽腔容積雖有增大、恢復的趨勢，但仍未達到術前水平。鑒于本研究最長隨訪時間為術后1 a，偏突頜患者咽腔容積最終能否恢復到術前水平，還需繼續隨訪研究。

既往研究者通過X線測量分析BSSRO術后咽腔容積的變化有一定局限性，有研究比較了頭顱側位片(2D)與CBCT(3D)掃描評估的咽腔容積的差異，發現CBCT評估數據更精確[7]。另一方面，與傳統螺旋CT相比，CBCT是通過錐形束射線360°旋轉拍攝，具有掃描快、分辨率高、偽影少、輻射劑量小等優點[8]，因此本研究采用CBCT收集影像資料，運用專業軟件Mimics 17.0重建咽腔圖像，研究數據更精確。Yang等[9]報告說，他們沒有發現下頜骨后退量與口咽部及下咽部氣道容積變化量的相關性。然而，Becker等[10]利用Dolphin成像軟件評估骨性Ⅲ類錯牙合患者術前、術后2～4個月和術后6～12個月的X線片，發現下頜骨后退量與氣道容積減少量存在很強的相關性，這與本研究結果一致，即BSSRO術中下頜骨后退量與咽腔容積改變量呈正相關性，下頜骨后退量越大，口咽部、下咽部容積及咽腔總容積減小量越大，這種相關性在口咽部尤其突出。

BSSRO術后患者咽腔容積減小，影響通氣功能，嚴重者甚至會導致阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[11]。有研究顯示，骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者經上下頜雙頜手術治療，呼吸道及通氣功能所受影響比單獨BSSRO手術小[12]。雙頜手術不僅可以調整骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者上下頜骨解剖關系，同時前移上頜骨也能補償下頜后退造成的氣道容積減小，從而減小對患者通氣功能的影響。因此，對于通氣功能不佳的患者，應盡可能行雙頜手術，以降低患者術后出現通氣功能障礙的可能性及發生醫源性阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的風險。

綜上所述，BSSRO手術可有效糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者面部外形的不對稱，達到穩定咬合的效果，但術中會導致舌骨向后向下移動，導致口咽部、下咽部咽腔容積短期內減小。雖然這種影響隨著時間的延長有恢復趨勢，但是最終能否恢復到術前水平，仍需長時間隨訪追蹤。因此，對于骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者，術前診斷、方案設計、手術治療及術后護理，在糾正患者面部不對稱的同時，均應兼顧咽腔容積的變化，防止患者術后出現通氣功能障礙。