血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT檢測(cè)對(duì)早期原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值

程書(shū)平，李明，譚詩(shī)云

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢430060

原發(fā)性肝癌（PHC）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中肝細(xì)胞癌（HCC）最為常見(jiàn)，大約占90%［1］。在全球范圍內(nèi)，PHC 是僅次于肺癌、大腸癌和胃癌的第四大癌癥死亡原因，且發(fā)病率逐年上升［2］，嚴(yán)重影響人們的生命健康。我國(guó)PHC 疾病負(fù)擔(dān)形勢(shì)嚴(yán)峻，根據(jù) GLOBOCAN 報(bào)道［3］，2015 年中國(guó)PHC 發(fā)病率約為27.6/10 萬(wàn)，粗病死率約為25.9/10萬(wàn)，其粗病死率是全球平均水平（10.2/10 萬(wàn)）的2.54 倍。早期PHC 無(wú)特異性臨床癥狀，起病隱匿，因此，對(duì)高危人群實(shí)施肝癌篩查尤為關(guān)鍵。血清腫瘤標(biāo)志物是一種合理的早期腫瘤篩查措施，具有較CT/MRI 和病理活檢方便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。血清甲胎蛋白（AFP）是目前用于診斷PHC常用腫瘤標(biāo)志物之一，它不僅可以用于診斷PHC，也可用于監(jiān)測(cè)腫瘤治療效果。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)AFP 敏感性較差，高達(dá) 40%的 PHC 患者的 AFP 水平是正常的［4］。因此，為了提高發(fā)現(xiàn)早期PHC 的能力，需要聯(lián)合更多可靠的血清標(biāo)志物。有研究報(bào)道，異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）可用于早期PHC 的診斷，并可作為微血管侵襲的預(yù)測(cè)標(biāo)記物，聯(lián)合AFP 可以提高對(duì)PHC 的診斷效能［5］。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是臨床用來(lái)評(píng)估肝功能的常用指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)GGT 水平和GGT/ALT 比值對(duì)早期PHC 有一定的診斷價(jià)值［6］。本研究通過(guò)對(duì)PHC、肝硬化（LC）、慢性肝炎（CH）患者和健康者血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT進(jìn)行分析，探討各血清指標(biāo)單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期PHC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2019年10月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院因PHC、LC、CH 住院患者，按照研究目的分為四組。①PHC 組。PHC 患者87例，男71 例、女 16 例，年齡 27～77（53.86±11.17）歲。80例乙肝病毒感染，其中重疊血吸蟲(chóng)感染2例，重疊丙肝病毒感染1 例；酒精性肝病3 例，其中合并血吸蟲(chóng)感染1 例；丙肝病毒和血吸蟲(chóng)感染各1 例；2 例無(wú)明確病因。有70 例PHC 患者同時(shí)合并LC。Child-Pugh 肝功能分級(jí)，A 級(jí) 61 例，B 級(jí) 18 例，C 級(jí) 8 例。所有PHC 患者診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；同時(shí)合并其他惡性腫瘤。依據(jù)中國(guó)肝癌分期（CNLC）［1］，將PHC 分為早期PHC（Ⅰ期）、中晚期PHC（Ⅱ、Ⅲ期）。②LC組。LC患者66例，男52例、女14例，年齡24～80（54.71±11.46）歲。乙肝病毒感染 50 例，丙肝病毒感染6例，自身免疫性肝病6例，酒精性肝病2例，不明病因2 例。LC 診斷符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》［7］。③CH組。CH患者100例，男 82 例、女 18 例，年齡 34～75（51.21±10.14）歲。乙肝病毒感染84例，丙肝病毒感染16例。慢性病毒肝炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的慢性病毒性肝炎防治指南（2015 年版）［8-9］。④對(duì)照組。門(mén)診體檢健康者43 例，排除肝膽良惡性疾病，其中男34 例、女9例，年齡22～76（54.23±13.47）歲。四組年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均未使用華法林、維生素K 拮抗劑。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 檢測(cè)方法 采集所有研究對(duì)象入院后早晨空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心5 min 收集血清待檢。采用日本Lumipulse G1200 分析儀及配套試劑檢測(cè)PIVKA-Ⅱ（參考值<40 mAu/mL）；采用西門(mén)子CentaurXP 全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)AFP（參考值0～8.1 ng/mL）；使用由羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)GGT、ALT 等肝功能指標(biāo)，GGT、ALT 參考值分別為7～45、7～40 U/L，GGT/ALT>2.5 為陽(yáng)性。所有檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì) AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 檢測(cè)值進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)值使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25～P75）］表示，兩組間和多組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。使 用 軟 件 MedCalc 19.07 繪 制 AFP、PIVKA-Ⅱ 、GGT、GGT/ALT 單項(xiàng)和聯(lián)合診斷PHC 的受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC）。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)來(lái)表示各指標(biāo)之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 水平比較 見(jiàn)表1。

表1 各組血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT水平比較［M（P25～P75）］

2.2 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 水平與PHC患者臨床病理特征的關(guān)系 見(jiàn)表2、3。

2.3 各組血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 陽(yáng)性率比較 見(jiàn)表4。

2.4 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 單獨(dú)和聯(lián)合對(duì)PHC的診斷價(jià)值 見(jiàn)表5。

2.5 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 單獨(dú)和聯(lián)合診斷 PHC 的 ROC 曲線(xiàn) 以 LC 組、CH 組和對(duì)照組為參照，繪制 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 單項(xiàng)和聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表6。

2.6 血清 AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 之間相關(guān)性 血清 AFP 與 PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT 呈正相關(guān)（r分別為 0.388、0.484、0.230，P均<0.05）；PIVKA-Ⅱ與 GGT、GGT/ALT 呈正相關(guān)（r分別為0.429、0.338，P均<0.05）；GGT 和 GGT/ALT 呈正相關(guān)（r=0.785，P<0.05）。

3 討論

我國(guó)肝炎病毒（主要為乙肝和丙肝病毒）感染人群基數(shù)龐大，全球每年約有一半的新發(fā)和死亡PHC病例來(lái)自我國(guó)［2］。2015 年我國(guó)癌癥中心報(bào)道［10］，PHC 在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中排第四（37.0 萬(wàn)例），在惡性腫瘤死亡原因中排第二（32.6 萬(wàn)例）。我國(guó)PHC 病死率高與PHC 確診時(shí)的分期密切相關(guān)，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展成中晚期PHC，此時(shí)失去了最佳的手術(shù)治療機(jī)會(huì)，患者預(yù)后極差，PHC 患者5年生存期僅為12.1%［11］。對(duì)于早期PHC 患者，通過(guò)手術(shù)切除、肝移植或局部射頻消融等綜合治療后，5 年生存率可以達(dá)到50%以上［12］，因此，早期干預(yù)腫瘤可 以 明 顯 改 善 患 者 的 預(yù) 后 。 大 量 研 究［4，12］證實(shí)，PHC 大多是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，首先由乙型或丙型肝炎病毒、酒精、自身免疫等病因?qū)е翪H，再逐漸發(fā)展為L(zhǎng)C，最終肝細(xì)胞發(fā)生癌變，這是進(jìn)展為PHC 的經(jīng)典過(guò)程。因此，對(duì)CH 及LC 這些高危人群進(jìn)行早期篩查PHC 的意義重大，可以早期發(fā)現(xiàn)并改善患者預(yù)后。目前，各指南推薦血清AFP 聯(lián)合肝臟B 超的篩查策略，但B 超質(zhì)量受專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員水平及患者肥胖的影響，其質(zhì)量不夠理想［4］；血清AFP 因無(wú)創(chuàng)及簡(jiǎn)單高效備受重視，血清AFP 廣泛運(yùn)用于PHC 早期的篩查。但有研究［4-5］報(bào)道，其靈敏度僅為60%～70%，且在慢性肝病和其他腫瘤等疾病也呈陽(yáng)性，容易導(dǎo)致漏診和誤診。因此，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）［13］和歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）［14］不再推薦血清 AFP 用于 PHC 篩查和診斷，今后需尋求更可靠的血清標(biāo)志物來(lái)彌補(bǔ)AFP 的不足。

表2 血清AFP、PIVKA-Ⅱ水平與PHC患者臨床病理特征的關(guān)系［M（P25～P75）］

表3 血清GGT、GGT/ALT水平與PHC患者臨床病理特征的關(guān)系［M（P25～P75）］

表4 各組血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT陽(yáng)性率比較［例（%）］

表5 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC的診斷價(jià)值（%）

AFP 是卵黃囊和胎兒肝臟產(chǎn)生的血清糖蛋白。胎兒和孕婦血清AFP 水平較高，胎兒出生后逐漸下降，正常成人血清AFP 處于低水平，當(dāng)肝臟細(xì)胞發(fā)生癌變或肝癌復(fù)發(fā)時(shí)，血清AFP 會(huì)快速增高。因此，AFP 常用于PHC 的診斷及治療效果評(píng)估。但有研究報(bào)道，有將近30%～40%的PHC 患者AFP 陰性，其靈敏度及特異度不夠理想［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，AFP 最佳截?cái)嘀禐?10.40 ng/mL 時(shí)，其診斷 PHC 的AUC、靈敏度和特異度分別為0.819、73.56%、80.86%，均低于PIVKA-Ⅱ。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)血清AFP與PHC 患者腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑、門(mén)靜脈癌栓密切相關(guān)，與Child-Pugh 分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及CNLC 分期無(wú)關(guān)，這與 TANGKIJVANICH 等［15］和 TOADER 等［16］研究結(jié)果大致相似，但 LIU 等［17］認(rèn)為 PHC 巴塞羅那分期與AFP 水平相關(guān)，今后需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

PHC患者由于缺乏維生素K依賴(lài)性γ-谷氨酰羧化酶，肝癌細(xì)胞未能將這些谷氨酸殘基完全羧化為谷氨酰胺殘基，導(dǎo)致生成大量不能與鈣離子結(jié)合的PIVKA-Ⅱ。LIEBMAN 等［18］報(bào)道血清 PIVKA-Ⅱ水平與PHC 密切相關(guān)。近年來(lái)，不斷有研究報(bào)道顯示血清PIVKA-Ⅱ?qū)τ赑HC的診斷優(yōu)于AFP，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以顯著提高診斷 PHC 的靈敏度和特異度［5，19］，本研究結(jié)果與此一致。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，血清PIVKA-Ⅱ與 Child-Pugh 分級(jí)、腫瘤直徑、門(mén)靜脈癌栓、CNLC 分期有關(guān)，這與既往研究［19-20］結(jié)果大致相似。但有報(bào)道，PIVKA-Ⅱ水平與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)［20］，本研究與此矛盾，可能與納入轉(zhuǎn)移PHC患者較少有關(guān)。

GGT、ALT 是臨床常用肝臟損傷血清指標(biāo)，長(zhǎng)期大量飲酒也會(huì)導(dǎo)致GGT 升高。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，GGT 是某些炎癥因子的產(chǎn)物，其介導(dǎo)的活性氧（ROS）可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展［21］。有研究［6］報(bào)道，血清GGT 和GGT/ALT比值的測(cè)定對(duì)肝臟良惡性腫瘤的鑒別有一定價(jià)值，但假陽(yáng)性率高。本研究發(fā)現(xiàn)，GGT 及GGT/ALT對(duì)PHC 有一定的診斷價(jià)值，但GGT 的特異度為48.33%，GGT/ALT 的靈敏度為54.02%，兩者單獨(dú)診斷PHC 價(jià)值均低于AFP 及PIVKA-Ⅱ，四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷PHC 靈敏度和特異度最高，分別為95.40%、98.56%。通過(guò)對(duì)PHC 的臨床病理特征分析，發(fā)現(xiàn)GGT 與腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤直徑、門(mén)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CNLC 分期有關(guān)，這與 ZHANG 等［22］部分結(jié)果一致。GGT/ALT與上述臨床病理特點(diǎn)無(wú)關(guān)。

綜上所述，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)PIVKA-Ⅱ?qū)HC的診斷價(jià)值最高，聯(lián)合AFP、GGT、GGT/ALT 可進(jìn)一步提高對(duì)PHC的診斷能力。

表6 血清AFP、PIVKA-Ⅱ、GGT、GGT/ALT單獨(dú)和聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線(xiàn)分析