基于服務供應鏈視角對腦卒中伴吞咽障礙患者出院后管理的效果

范萍 丁敏 張凌娟 李燕青 陶阿蓉

1南京醫科大學第二附屬醫院 210011；2南京腦科醫院 210029；3南京市鼓樓區寧海路社區衛生服務中心 210024 ；4南京市月牙湖社區衛生服務中心 210003

腦卒中患者具有高致殘率、高死亡率、高病死率〔1〕，其中吞咽障礙是腦卒中患者嚴重的后遺癥，常常會引起患者營養不良、誤吸、恐懼進食等〔2〕。基于慢病管理中心的建立，社區-醫院-家庭三元一體的照護模式已開展至今〔3〕，但由于各個層面未能夠完全展現其效果，目前仍然存在著很多的困難：①各級機構之間缺乏互動，動態照護易斷鏈；②缺乏腦卒中患者連續性照護的機制；③社區護士對腦卒中伴后遺癥的照護和管理能力有待提升。同時從干預者、干預時間、方法、質控及效果評價都缺乏一定的標準〔4〕，因此，科室建立腦卒中伴吞咽障礙患者出院后的管理顯得尤為必要，它在其中起著“領頭羊”的作用。2017年該腦卒中中心與社區服務中心一起，開展了此項工作，不僅提高了患者生活能力、促進了吞咽功能的恢復，也推動了護理工作的發展〔5-6〕。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月至2018年3月該院神經內科出院時伴有吞咽障礙的患者共70例，采用密閉信封法，隨機分成對照組與干預組，后在干預及對照過程中由于多種原因，脫落3例，最終干預組34例，其中男20例，女14例，平均年齡(65.80±5.26)歲，帶出胃管患者5例。對照組33例，其中男19例，女14例，平均年齡(64.30±6.52)歲，帶出胃管者7例。納入標準：①診斷為腦卒中(包括缺血性和出血性腦卒中)；②經過治療后病情穩定，出院時容積黏度吞咽測試(V-VST)為伴有有效性受損者，不伴安全性受損；③無明顯肺部感染；④無意識障礙；⑤家屬能夠正常使用智能手機，依從性佳；⑥日常生活指數>40分。排除標準：①不能定期復查者，②假性球麻痹者，③無家屬陪護者。兩組患者的年齡、性別比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組采用定期電話隨訪+門診隨訪的方式。干預組：安排3名護理人員，其中2名為?？谱o士〔7〕，1名為經驗豐富的已工作20年的高年資護士〔8〕，每日下午為即將出院的腦卒中伴吞咽障礙患者首次建立專案，包括在院期間的吞咽動態評分，鼻胃管的維護情況包括營養攝入、管道給藥、吞咽功能的康復、并發癥的預防等。將每例患者的專案下沉至社區護理人員，并對社區護理專員進行培訓，由社區護理專員完成家屬宣教、定期隨訪、管道維護、動態評估等工作，這樣的?？谱o理-社區護理專員-患者家屬三位一體的結構，彌補了現醫院-患者所進行的延續性護理的不足，從而促進了三級醫院與基層社區護聯體的形成。

1.2.1出院前再次進行吞咽功能評分 出院前對所有患者再次進行從洼田飲水試驗進行初篩，從中篩查出2～5級的患者，再次進行V-VST測試。

1.2.2建立患者個人專案 將患者住院期間的基本情況進行總結，設定個體的康復、護理、照護計劃，從而體現個性化護理。制定相關表格，內容包括：出院時吞咽功能評分、鼻胃管的置入日期、出院后患者每日需攝取的營養總量，管道給藥、藥物的服用劑量，吞咽功能的鍛煉方式、誤吸并發癥的預防等。

1.2.3患者在出院前，向患者講明吞咽障礙的可疑警示及其危害、吞咽障礙基礎訓練方法、安全進食日常護理、吞咽訓練體操等；可用智能手機，制作成視頻：伸舌、縮舌、卷舌、鼓腮等，促進患者鍛煉效果。

1.2.4對社區護理專員12人進行理論及技能的培訓，培訓內容包括吞咽相關解剖、吞咽生理過程及分期、吞咽障礙概念、吞咽障礙病因及病理生理變化、吞咽障礙常見并發癥、吞咽功能常用評估工具、吞咽基礎訓練、安全進食訓練等。經過同質化檢驗合格后，接手患者的個案，并按照計劃實施，由社區護理專員對患者及家屬進行健康宣教，功能康復的督促，發放小手冊，關注微信群，及時上傳視頻，對存在的難點及問題，可直接視頻交流。

1.2.5社區護理專員能夠及時、有效、系統地對患者進行跟蹤，定期進行健康講座，開展工作坊：如患者吞咽鍛煉的方法、鼻飼喂食、食物的制作方法等。

1.2.6科室?？谱o理人員定期進行隨訪，將質控標準詳細記錄。評價指標：①日常生活指數(ADL)：40～60分為生活需要協助，60分為生活基本自理。②再住院率：患者住院次數越少，說明再住院率越低。③滿意度：95～100分為很滿意、90～94分滿意、 85～89分一般、<80分為不滿意，分數越高越好。④吞咽恢復情況：以洼田飲水試驗進行吞咽測評，觀察患者吞咽的恢復程度，等級越高，功能越差。⑤比較患者出院時與患者干預后BMI的值，來評判患者營養狀況。⑥通過業務理論和實踐操作的測評，對社區護士業務能力進行考核，考核滿分為100分。

1.3統計學分析

2 結果

干預前，兩組患者的ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后1個月和3個月，兩組患者的ADL評分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1；患者再住院率、滿意度差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；患者吞咽功能恢復情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3；患者營養方面，用了BMI進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。社區護理專員業務能力方面進行考核，培訓前考核成績(88.71±3.33)分，培訓后(93.96±2.66)分，差異有統計學意義(χ2=-4.42，P=0.001)。

表1 兩組患者的ADL評分比較(分，

表2 兩組患者再住院率、滿意度比較〔n(%)〕

表3 兩組患者的吞咽功能恢復比較(n)

表4 兩組患者的BMI比較

3 討論

腦卒中伴吞咽障礙的患者，面臨著出院后得不到正規的康復鍛煉、營養缺失，目前的延續性護理很多在于醫院和患者之間，如患者胃管的更換可能不及時，由此患者對醫院及社區的滿意度下降；同時由于患者及家屬自己的原因，依從性差，導致患者憂郁、營養不良、誤吸、肺部感染等，這些不僅增加了患者的痛苦、家屬的煩惱，還加重了患者的經濟負擔。這項工作的開展，醫院科室的護士詳細的制定患者的相關措施，由社區護理專員來完成和督促，不僅產生的良性效果加倍，而且社區專員的業務能力也得到了提升，自身價值得到了體現，患者滿意度得到了提高，今后我們也將加大樣本量，延長管理的時間，為患者爭取最大的利益。

本研究結果提示，對照組和干預組患者在ADL、再住院率、滿意度、吞咽功能、BMI及社區護理專員業務能力方面，經過比較，除再住院率和滿意度外，差異均有統計學意義，因此，我們認為，由專科護理-社區護理專員-患者家屬三位一體的結構的服務鏈模式，能提高患者的日常生活能力、患者的吞咽功能方面得到了有效的訓練，營養狀況得到改善和患者，但由于研究的病例數及隨訪的時間對患者及家屬的滿意度和再住院率在統計學上未能很好地體現。

本研究僅限于多視角下腦卒中后吞咽障礙患者的管理，如果可以設立腦卒中護理門診，可以從患者的基礎評分到?？圃u分，更加的細化，專案的管理同時也可用于患者再次發病時的急救，為患者溶栓、血管內治療等贏取寶貴的時間，為?？漆t生進一步診治做好前期的準備。

目前已經出現新的工作范疇：“醫務社工”，他們在醫院和醫療衛生機構中為患者提供心理關懷、社會服務的專業社會工作者，醫務社工與社區護理專員不同，他們不能提供醫學的診斷和臨床治療，但如果可以將兩者同時進行，將體現的是更好的結局，能夠更好的從生理-心理全方位的為患者服務。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突