敘事護理干預防治前列腺術后急迫性尿失禁的效果

趙斯花 付慧 郭加甜 張芳

連云港市第二人民醫院泌尿外科 222001

經尿道前列腺切除術治療前列腺增生，尿失禁發生率高達20.91%～31.20%，其中，急迫性尿失禁占45.50%〔1-2〕，雖然采用半導體激光前列腺汽化切除術(TULRP)，具有出血少、療效確切和術后并發癥少等諸多優點〔3-4〕，但術后常有急迫性尿失禁癥狀發生〔5〕，嚴重影響患者的生活質量。本文擬探討敘事護理干預防治經尿道半導體激光前列腺汽化切除術后急迫性尿失禁的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2017年6月在連云港市第二人民醫院泌尿外科接受經尿道半導體激光前列腺切除術的前列腺增生患者86例。所有患者術前均接受泌尿系彩超、直腸指診、前列腺特異性抗原和尿流動力學等檢查。納入標準：①年齡58～78歲，②文化程度為初中或相當于初中及以上學歷，③手術指征明確，④PSA 4 ng/ml，⑤無膽堿能受體拮抗劑藥物服用史。排除標準：①合并膀胱結石者，②嚴重尿路感染和中風、神經源性膀胱、糖尿病史者，③有抗膽堿能藥物禁忌證和酒石酸托特羅定過敏者。采用數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組43例。兩組患者在年齡、前列腺體積、PSA值、IPSS評分、QOL評分及病程等一般資料方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

本研究均采取連續硬膜外麻醉，激光輸出功率為100 W。先汽化切除中葉，依次切除左側葉和右側葉。創面止血后，留置22F三腔氣囊硅膠導尿管，氣囊充水30 ml，略牽拉固定。術中無大出血、包膜穿孔等嚴重并發癥。術后生理鹽水膀胱沖洗，抗生素預防感染，7 d拔去導尿管。

1.3護理方法

1.3.1對照組 ①常規圍術期護理；②口服酒石酸托特羅定(南京美瑞制藥有限公司 生產批號：H20000602) 2 mg，Bid，于拔出導尿管前3 d至術后2 w服用；③膀胱功能訓練。

1.3.2試驗組 在對照組基礎上給予敘事護理干預。(1)編寫訪談提綱，掌握患者心態。在入院告知時，全面收集患者信息，包括家庭背景、經濟狀況、文化程度、家中地位、性格特點，了解患者對病情的認知程度、手術治療態度和手術效果期望，重點了解患者心態，編寫訪談提綱。并指導患者填寫漢密頓抑郁量表17項評分表(HAMD17)和焦慮量表(HAMA14)〔6〕，行抑郁狀態焦慮癥狀嚴重程度評分。(2)詳細收集資料，確立干預主題。入院第2天，按照提綱要求，進行與患者面對面聊天式的交談。引導患者述說前列腺增生發病過程的故事。注意收集排尿問題資料，如排尿次數、尿急程度和有否尿失禁。耐心傾聽患者術后最擔心什么和出現尿失禁對患者有哪些影響及未來有何打算？患者會說出尿失禁不便社交、帶小孩、到集市買菜等問題，和對手術醫生的要求及愿意配合治療。護士將資料整理提煉，保留積極內容，去除消極內容，確立患者術后恢復正常排尿功能、預防尿失禁為干預主題。(3)有的放矢，實施治療性敘事護理干預。術前1 d和術后14 d，針對患者擔心的尿失禁問題實施至少行5次敘事護理干預。①講述與釋疑。采取半結構訪談方式，干預者向患者闡明尿失禁與精神狀態的關系，患者也會述說，“驚嚇尿褲子”的經歷或故事。此時，護士用通俗語言講述BPH患者因膀胱頸梗阻，50%的患者術前存在逼尿肌不穩定，尿頻、尿急、尿失禁。當前列腺切除后，仍有30%以上會出現緊迫性尿失禁〔1,7〕。并敘述發生原因，除與術前逼尿肌不穩定、術中熱損傷和術后凝固層脫落有關外〔8〕，強調與患者緊張焦慮有關〔9〕。鼓勵患者釋放壓力和不良情緒，術前平和心態，避免帶著不良情緒做手術。教會患者膀胱功能訓練方法。向患者發放簡易排尿日記表，做好記錄。發放標有刻度的透明塑料杯，測量并記錄每次排尿量。②問題外化與命名。告知患者，尿失禁是因術后膀胱儲尿壓和尿道閉合壓在突然解除梗阻后，短暫的功能失衡，并非患者的錯誤。明確指出，隨著時間推移，通過心態調整、藥物和膀胱功能訓練，完全可以恢復?？蓪⒕o迫性尿失禁給予命名為“短暫失控性尿液”。并進行心理疏導與視頻觀摩教育。請患者觀看視頻，讓患者了解手術目的、方法和效果，強調放松心態、積極配合的重要性，指導患者膀胱功能訓練。③尋找例外故事〔10〕。抓住患者焦慮抑郁心態，在交流時，提醒患者找出自己心情放松的有效方式。如在看電視或接待好友來訪交談，或與兒孫嬉戲玩耍時，排尿間隔時間明顯延長、排尿量大幅度增加，和排尿的急迫程度明顯降低。幫助患者將這一有效方式加以強化，并不斷反復實踐運用。④暢想未來，重構故事。講述術后康復如常的病例，或觀看自制視頻。請患者與術前受BPH的排尿異常困擾相比，患者自己會不由自主地暢想，康復后生活質量大幅度提高的幸福感油然而生，并從內心發出為之努力的決心，增強主動配合的信心。

在干預過程中，及時處理患者反饋信息，清理消極因素〔10〕。并鼓勵患者傾吐消極情緒，釋放心理壓力，倡導積極向上的生活觀。建議患者與相同職業、有相似經歷等諸多共同點的人相互交流，找到歸屬感〔11〕，以增強敘事護理效果。

1.4觀察指標

1.4.1抑郁和焦慮評分 分別記錄入院時和術后14 d抑郁程度和焦慮癥狀評分。

1.4.2排尿次數和尿失禁次數 分別記錄兩組患者拔管后1 d和術后14 d 24 h平均排尿次數、平均尿失禁次數。

1.5統計學方法

2 結果

所有患者均完成實驗。試驗組和對照組患者拔管后1 d和術后14 d 24 h平均排尿次數分別為(11.93±2.94)分、(8.64±2.42)分和(13.77±3.59)分、(10.53±3.33)分，兩組比較(P=0.036和P=0.024，均P<0.05)，差異有統計學意義。平均尿失禁次數分別為(2.42±2.33)次、(0.14±1.52)次和(5.67±2.91)次、(1.56±2.31)次，兩組比較(P=0.008和P=0.003，均P<0.01)(表1)，差異有統計學意義。試驗組和對照組入院時和術后14 d焦慮評分分別為(15.35±4.34)分、(2.15±3.52)分和(16.52±3.62)分、(14.16±3.41)分，抑郁評分分別為(19.81±3.12)分、(4.51±2.42)分和(20.12±2.45)分、(17.75±4.83)分，兩組干預后焦慮和抑郁評分比較差異有統計學意義(均P=0.000)，見表2。

表1 兩組患者24 h平均排尿次數和平均尿失禁次數比較(次，

表2 兩組患者焦慮評分和抑郁評分比較(分，

3 討論

TULRP在將前列腺組織切除的同時也將深部組織凝固，從而導致壞死組織殘留，因此，術后尿頻、尿急、尿失禁發生率較高〔3〕。術前伴有尿頻、尿急和尿失禁，增加了患者的精神壓力。術后再次出現時，很容易產生焦慮心態，甚至處于抑郁狀態〔9-10〕。采用口服托特羅定和膀胱功能訓練及心理支持可獲得預防和治療的較好效果〔7,12〕。

敘事治療是一種追求個性化、人性化的心理治療方法。本研究將心理康復為主要內容，并貫穿于敘事護理干預的全過程。結果顯示，試驗組患者術后拔出導尿管第1天和術后14 d，24 h平均排尿次數、尿失禁次數顯著少于對照組，并發現，排尿次數和尿失禁次數，與患者抑郁程度和焦慮狀態改善呈正相關。說明患者心理因素對TULRP患者術后尿頻、急迫性尿失禁的產生和康復具有很大影響。BPH患者發生急迫性尿失禁與心理壓力關系密切，是誘發和癥狀加重的重要原因〔9〕。李志毅和朱蘭〔13〕研究發現，尿失禁患者更易產生和加重緊張焦慮情緒。這一互為因果關系的相互干擾，很大程度上影響患者尿失禁康復。因此，在敘事護理干預提綱編寫時，除恢復排尿功能外，全程心理健康干預是不可或缺的主要內容。在問題外化時，將患者困擾問題命名非常重要。名字要給患者以期盼和樹立希望的康復信念。本研究將急迫性尿失禁命名為“短暫失控性尿液”。“短暫失控”，患者很容易理解為時間短即可恢復正常排尿。由于命名未涉及患者心理因素，患者會敞開心扉，釋放壓力，積極康復訓練，為自主神經功能的調節〔14-15〕和敘事護理干預措施的實施創造良好條件。尋找例外，就是尋找解決問題的其他方法。敘事護理小組成員，提醒和幫助患者回憶往事，找出利于尿失禁康復的例外事件，并加以肯定和贊賞，為故事重構打下伏筆。要與患者共同觀察排尿日記。以每次尿量增加，排尿次數和尿失禁次數減少，和生活質量不斷提高的客觀事實，重構完全康復后開心幸福的生活故事，縮短尿失禁康復時間。在實施敘事護理干預時，不拘泥于文字的書面記錄和交流。尤其患者出院后，利用微信平臺、電話互訪等通信手段，更加便捷。

敘事護理作為一種全新的心理治療模式，在經尿道半導體激光前列腺汽化切除術后，預防性口服酒石酸托特羅定和膀胱訓練實施的同時，給予敘事護理干預，能夠有效改善和治療急迫性尿失禁。對提高患者生活質量、加速術后快速康復，具有積極的臨床意義。但本研究病例數較少，需要進一步擴大樣本量，進行更深入的研究。

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