風(fēng)險(xiǎn)評估聯(lián)合分級護(hù)理對脊髓腫瘤患者術(shù)后壓瘡的預(yù)防效果

吳明明

河南省人民醫(yī)院,腦血管病醫(yī)院,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000

脊髓腫瘤是一種椎管內(nèi)腫瘤，是脊髓和馬尾神經(jīng)受壓的重要原因〔1-2〕。手術(shù)是治療脊髓腫瘤的主要方法，其中比較推崇的手術(shù)方法為椎板切開后再復(fù)位成形術(shù)。脊髓腫瘤手術(shù)雖然能夠改善患者臨床癥狀，提高生存率，但疾病本身以及手術(shù)造成的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損傷，可導(dǎo)致術(shù)后損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙〔3〕。研究認(rèn)為，脊髓損傷患者是壓瘡的高危人群〔4〕。壓瘡的出現(xiàn)不僅影響了患者的不僅影響了患者的術(shù)后康復(fù)，而且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬都應(yīng)該給予充分的重視。同時(shí)神經(jīng)外科壓瘡的預(yù)防也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。現(xiàn)選取該科室2017年1月至2019年2月收治的78例脊髓腫瘤患者為研究對象，探討合理的護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2019年2月該院住院的脊髓腫瘤患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，且≤60歲；簽署知情同意書；②術(shù)前診斷明確，無手術(shù)禁忌證；③均有胸背部疼痛；④均采用椎板切開后再復(fù)位成形術(shù)治療；⑤均為單節(jié)段受累，未發(fā)生轉(zhuǎn)移；⑥手術(shù)順利，循環(huán)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的聽力、視力障礙者；②入院時(shí)處于慢性感染狀況者；③術(shù)前肺部有并發(fā)癥者；④特殊人群，如孕婦、精神類疾病、老年癡呆患者；⑤既往有皮膚病，影響壓瘡評估；⑥意識障礙者。2017年1～12月收治35例為對照組，2018年1月至2019年2月收治43例為觀察組。對照組男19例，女16例；年齡32～59歲，平均(43.85±12.24)歲；腫瘤部位：T5 6例，T7 6例，T9 11例，T10 5例，T11 7例；腫瘤長徑5～60 mm，平均(28.9±11.5)mm；腫瘤短徑3～45 mm，平均(15.4±6.3)mm。對照組男19例，女16例；年齡34～60歲，平均(44.27±13.41)歲；腫瘤部位：T5 7例，T7 7例，T9 14例，T10 7例，T11 8例；腫瘤長徑4～58 mm，平均(28.2±11.3)mm。腫瘤短徑3～43 mm，平均(14.8±6.1)mm；兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組患者的麻醉、手術(shù)方式及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)基本均衡，對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用風(fēng)險(xiǎn)評估聯(lián)合分級護(hù)理預(yù)防術(shù)后壓瘡形成。

1.2.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估 ①風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容：術(shù)前及術(shù)后采用Braden評分表對患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估〔5〕，該評分表包括潮濕、感知、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面，前5個(gè)方面按照程度不同評分1～4分，最后一方面評分1～3分。總分6～23分，得分越低表明發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。按照Braden評分不同分為低危、中危、高危以及極高危四個(gè)等級，評分范圍分別為15～18分、13～14分、10～12分、≤9分。根據(jù)等級的不同給予分級護(hù)理。②風(fēng)險(xiǎn)評估頻率：低危患者每周評估1次。中危患者每3 d評估1次，高危、極高危每日白班評估1次，患者出現(xiàn)病變化時(shí)隨機(jī)評估，每次評估的結(jié)果詳細(xì)記錄在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表上。

1.2.2分級護(hù)理 (1)強(qiáng)化宣教：術(shù)前采用床邊講述的方式，講解防壓瘡健康知識，如壓瘡危害、發(fā)生原因、預(yù)防及護(hù)理相關(guān)知識〔6〕，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)預(yù)防壓瘡的措施，并將健康宣傳資料掛于床邊，方便患者及其家屬學(xué)習(xí)。同時(shí)采用觀看視頻的方式講解肢體被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)的技巧，以便于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。術(shù)后1～2 d采用視頻觀看的方式教會(huì)患者家屬或陪護(hù)軸式翻身技巧。需要長期坐輪椅者教會(huì)其減壓動(dòng)作，如在輪椅上雙手撐起30 s，或在輪椅上左右傾斜身體，抬高對策臀部30 s。(2)分級護(hù)理：①低危患者：床頭掛有綠色標(biāo)識，使用氣墊床，身下墊棉質(zhì)中單，每班仔細(xì)觀察受壓部位的皮膚色澤，每2 h翻身1次。抬高患者床頭時(shí)腳下墊軟墊。②中危患者：床頭掛有黃色標(biāo)識，在低危患者的基礎(chǔ)上每1 h翻身1次。③高危患者：床頭掛有紅色標(biāo)識，告知患者及家屬提高警惕，填寫壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表，使用新型泡沫敷料，每30 min～1 h翻身1次；④極高危患者：床頭掛有藍(lán)色標(biāo)識，在高危患者的基礎(chǔ)上填寫難免性壓瘡申報(bào)表，責(zé)任護(hù)士上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部核實(shí)后請壓瘡護(hù)理小組制定壓瘡預(yù)防計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)逐層管理，落到實(shí)處。(3)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：①神經(jīng)源性膀胱和直腸的護(hù)理：大小便失禁也是造成患者壓瘡發(fā)生的一種重要原因。因此，護(hù)士盡早介入護(hù)理，幫助患者建立排便規(guī)律并給予膀胱功能鍛煉指導(dǎo)、腹部按摩〔7〕，使用3M液體輔料或噴灑造口粉隔離糞尿?qū)ζつw的刺激，告知患者及其家屬大小便后使用溫水擦拭干凈等。②營養(yǎng)支持：截癱患者白蛋白水平與壓瘡存在“惡性循環(huán)”的關(guān)系〔8〕。護(hù)士需對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收為最佳，必要的情況下靜脈輸液補(bǔ)充白蛋白。③功能鍛煉：既往研究顯示〔9〕，脊髓功能越好，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)也就越低。結(jié)合患者的情況制定康復(fù)護(hù)理方案，盡早進(jìn)入主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉(在患者生理活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行)，臥床期訓(xùn)練體位擺放，隨著功能的恢復(fù)對下肢訓(xùn)練時(shí)采用踝足矯形器、膝踝足矯形器；之后進(jìn)行生活能力，如穿衣、進(jìn)食、二便控制、整潔裝飾等，以肢體功能訓(xùn)練為主〔10〕。部分患者可進(jìn)行輪椅訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練。出院前將康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表發(fā)給患者，出院后采用延續(xù)性護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、壓瘡預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1脊髓功能恢復(fù) 采用功能獨(dú)立性評定量表(FIM)、美國脊髓損傷學(xué)會(huì)分級法(ASIA)評價(jià)患者的脊髓功能恢復(fù)情況。其中ASIA評分包括運(yùn)動(dòng)感覺及脊髓損傷程度，其中感覺評價(jià)包括28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，評分0～2分，運(yùn)動(dòng)評價(jià)包括20塊肌肉，肌力平凡0～5級。評分越高表明患者的功能越好。FIM量表包括自我料理、活動(dòng)/轉(zhuǎn)移、括約肌控制、運(yùn)動(dòng)、交流等內(nèi)容，分值18～126分。評分越高功能越獨(dú)立。

1.3.2壓瘡的發(fā)生情況 于住院期間統(tǒng)計(jì)患者壓瘡的發(fā)生率及面積。壓瘡(壓力性潰瘍)的分級及評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護(hù)與治療指南》(National Pressure Ulcer Panel，NPUAP，2016)〔11-12〕，其中深部組織損傷、1期(皮膚完整，指壓不變白的紅斑)、2期(部分皮層缺失，真皮暴露)、3期(全皮層缺失)、4期(全層皮膚及組織缺失)、不可分期(深度為指的全皮層皮膚和組織缺失)，分級越高皮膚受損情況越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組患者壓瘡的發(fā)生率、壓瘡的面積。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者脊髓功能恢復(fù)情況比較

兩組患者入院時(shí)ASIA評分、FIM評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后3個(gè)月的ASIA評分、FIM評分均好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者脊髓功能恢復(fù)情況比較(分，

2.2兩組患者壓瘡形成情況比較

兩組住院期間均4期及不可分期的壓瘡出現(xiàn)。觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組，壓瘡平均面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者壓瘡形成情況比較

3 討論

脊髓腫瘤是椎管及脊髓相鄰接的組織所發(fā)生的腫瘤，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著手術(shù)水平的提高以及顯微鏡的應(yīng)用，手術(shù)治療脊髓腫瘤已經(jīng)較為理想。但脊髓腫瘤術(shù)后的臥床時(shí)間較長，不能自主變動(dòng)體位，加之存在組織血液供應(yīng)差、受壓部位的抗壓能力減弱等問題，較容易發(fā)生壓瘡。而且臥床的時(shí)間越長，壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。壓瘡一旦發(fā)生就會(huì)給患者帶來不可避免的損害，且當(dāng)前臨床上缺乏對壓瘡特效的治療方法。預(yù)防脊髓腫瘤患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生應(yīng)該成為術(shù)后護(hù)理中不可或缺的部分。但常規(guī)護(hù)理方法缺少前瞻性，且容易受護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)以及業(yè)務(wù)素質(zhì)的影響。風(fēng)險(xiǎn)評估以及分級護(hù)理是指對患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，根據(jù)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)的護(hù)理，合理配置醫(yī)療和護(hù)理資源，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率的一種模式〔13〕。

為了積極預(yù)防脊髓腫瘤患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生，筆者科室自2018年1月以來對患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及分級護(hù)理。通過與常規(guī)護(hù)理模式相比發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理模式能夠顯著減少脊髓腫瘤患者壓瘡的發(fā)生率，縮小壓瘡產(chǎn)生的面積。研究表明積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵〔14〕，對患者進(jìn)行Braden評分評估，開展有針對定的評估是預(yù)防壓瘡的重要措施。本研究中經(jīng)Braden量表評定的低危、中危、高危等患者根據(jù)患者的個(gè)體情況而制定出個(gè)體化壓瘡護(hù)理計(jì)劃，不同級別的患者采用不同的評估、翻身、減壓用具以及護(hù)理標(biāo)識，這使壓瘡的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理更具有針對性和個(gè)體化，有效預(yù)防了壓瘡的形成。針對高危以及極高危患者采用泡沫敷料，泡沫敷料中間的泡沫墊具有厚度穩(wěn)定、不容易變形、無黏性等特點(diǎn)，不僅能夠起到良好的阻隔作用，而且還能夠吸收滲液，對于預(yù)防壓瘡的形成具有積極效果。已有研究證實(shí)，泡沫敷料不僅能預(yù)防壓瘡的發(fā)生，而且能夠顯著促進(jìn)壓瘡創(chuàng)口的愈合〔15〕。患者及其家屬對壓瘡的認(rèn)識越多，患者得到的照護(hù)越多，壓瘡發(fā)生率越低〔16〕。在風(fēng)險(xiǎn)評估及分級護(hù)理中通過健康教育，增加患者對壓瘡的認(rèn)知和心理準(zhǔn)備，減少皮膚僵硬。此外脊髓腫瘤患者術(shù)后大小便失禁以及白蛋白水平降低也是壓瘡形成的危險(xiǎn)因素，針對以上兩項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素積極預(yù)防，在促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)的情況也預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及分級護(hù)理有利于促進(jìn)脊髓腫瘤患者術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)。脊髓功能的恢復(fù)對于壓瘡的預(yù)防也具有積極效果，在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防中充分重視了功能鍛煉這一因素。研究報(bào)道，康復(fù)功能鍛煉是改善脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)及感覺功能的重要措施〔17〕。風(fēng)險(xiǎn)評估及分級護(hù)理為脊髓腫瘤患者術(shù)后制定了康復(fù)鍛煉的計(jì)劃，盡早護(hù)理介入，不僅防止保留部分功能肌肉的危害，也有效減少了壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)評估聯(lián)合分級護(hù)理能夠有效預(yù)防脊髓腫瘤患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生，并有利于促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)。

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