圍術期快速康復護理在肱骨髁上骨折患兒中的應用

楊夏娟 劉團英 陳少堅

福建醫科大學附屬閩東醫院創傷骨科、小兒骨科，寧德 355000

肱骨髁上骨折屬于多發的兒童骨折類型，即肱骨內、外髁上2 cm范圍內骨折〔1〕。該病若不及時治療，極易出現神經、血管損傷，增加肘內翻畸形等并發癥發生風險。手術為該病常用治療手段，但患兒年齡小，對麻醉及手術耐受性差，加上術后疼痛、留置尿管等，均可影響康復效果，故需加強此類患兒圍術期護理〔2〕。但既往常規護理具有經驗性、隨意性較大弊端，忽視患兒個體差異，應用受限。近年來，快速康復護理在外科護理中得到廣泛應用，主要是采用具有循證醫學證據的圍術期處理措施，控制手術給患者造成的應激反應，強化微創理念，降低并發癥發生風險，促進術后盡快康復〔3〕。但查閱知網、萬方、PubMed等中英文數據庫，發現臨床肱骨髁上骨折患兒圍術期護理中快速康復護理應用的研究仍較少。本文擬探討肱骨髁上骨折患兒圍術期快速康復護理的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機抽樣法選取2016年9月至2018年9月福建醫科大學附屬閩東醫院肱骨髁上骨折患兒88例。納入標準：①經X線、CT等檢查確診為肱骨髁上骨折，②年齡3～14歲，③無神經、血管損傷的閉合性骨折，④存在手術適應證，⑤患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重精神疾病、意識障礙者，②合并其他部位骨折者，③伴顱腦損傷或內臟損傷者，④存在先天性肘內翻畸形者，⑤患兒家屬不愿參與本研究者。對照組男25例，女19例；年齡3～14歲，平均(7.99±1.16)歲；骨折類型：伸直型14例，伸直尺偏型11例，伸直橈偏型10例，屈曲型9例。觀察組男24例，女20例；年齡3～13歲，平均(8.01±1.01)歲；骨折類型：伸直型15例，伸直尺偏型12例，伸直橈偏型9例，屈曲型8例。兩組患兒的臨床資料(年齡、性別、骨折類型)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

對照組給予圍術期常規護理，包括：①術前：口頭宣教，介紹疾病知識、手術配合要點等；協助家屬安撫患兒；術前8 h禁食、4 h禁飲；②術中：協助麻醉、手術醫師完成相關操作；棉被覆蓋術區外皮膚保暖；常規補液；③術后：密切觀察生命體征，肛門排氣后給予流質食物，逐步過渡到普食；按照患兒意愿決定下床活動時間。觀察組則給予圍術期快速康復護理，內容包括。

1.2.1術前護理 ①改良健康教育形式：不同于常規護理口頭宣教，而重視按照患兒、家屬實際情況改良教育形式，如面對面指導(根據受教育者年齡、文化程度、認知水平等選擇教育深度及內容)、思維導圖(中心點為手術康復，分支包括認知、心理、體溫、飲食等，主次分明)等。教育內容包括疾病相關知識、術前準備及術后注意事項等。②心理護理：不同于常規護理中患兒出現負性情緒時協助家屬安撫，而重視強化護患溝通，積極主動與患兒交流，了解患兒喜好，以此為切入點，采用兒童化語言、玩游戲等方式穩定患兒情緒；積極安撫家屬心理，營造良好護患關系。③術前準備：術前一晚不清潔灌腸，術前6 h禁食，術前2 h禁飲；術前夜20∶00以500～1 000 ml溫糖水(10%)口服，術前2 h以300～500 ml溫糖水(10%)口服；指導患兒進行腹式呼吸、臥床排便訓練等；術前不留置尿管。

1.2.2術中護理 ①液體管理：嚴格控制術中補液量，圍術期生命體征穩定、失血<50 ml、無持續體液丟失情況下，補液量控制在1.75 L以內。②保溫：入手術室前30 min開啟溫控系統，維持室溫22～24℃，濕度40%～60%，手術臺鋪設恒溫毯；輸注液體、血液前加溫至37℃左右，防止熱量散失；及時擦干皮膚表面污物、血液，預防蒸發散熱；術畢30 min 通知病房，開啟電熱毯，預熱床單元。

1.2.3術后護理 ①飲食：麻醉蘇醒6 h后給予適量溫開水口服，觀察無明顯不適后給予流質食物，按照患兒個人喜好和口味合理搭配食物，確保營養充足。②管道：術后盡量不留置引流管，針對必須留置者，盡早拔管。③疼痛：密切觀察疼痛程度，疼痛較輕者指導經聊天、看動畫片、聽音樂等方式轉移注意力；疼痛較嚴重者遵醫囑給予鎮痛藥物。④早期康復鍛煉：麻醉清醒后6 h觀察無明顯不適，指導進行適量床上被動活動，并逐步過渡到主動活動、下床活動；石膏拆除前進行肱二頭肌、肱三頭肌訓練，借助皮筋等工具改善手腕功能；石膏拆除后，強化肘關節主動訓練。

1.3觀察指標

①兩組術后恢復情況，包括肛門排氣時間、排便時間、住院時間。②術后6個月，以Flynn標準〔4〕評估肘關節功能：骨折愈合，肘關節無畸形，關節活動范圍>100°，為優；骨折基本愈合，肘關節無畸形，關節屈伸范圍達100°，伸直范圍達0°，為良；骨折基本愈合，肘關節無畸形，關節屈伸范圍達80°，伸直范圍達0°，為可；骨折基本愈合，但存在肘關節畸形、僵化等癥狀，關節活動范圍不超過40°為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。③兩組術后住院期間并發癥發生情況，如壓力性損傷、關節僵硬等。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患兒術后恢復情況比較

觀察組術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后恢復情況比較

2.2兩組患兒肘關節功能恢復情況比較

術后6個月，觀察組肘關節功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.509，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術后肘關節功能恢復情況比較(n)

2.3兩組患兒并發癥發生情況比較

術后住院期間，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.090，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生情況比較(n)

3 討論

肱骨髁上骨折在臨床上較為常見，大多由外界直接或間接暴力所致，多發于兒童〔5〕。此類患兒年齡小，體質、骨質較為特殊，一般情況下行保守治療，但部分骨折較嚴重者往往需行手術治療〔6〕。而手術作為一種應激源，可誘發一系列生理、心理應激反應，影響康復效果，故需加強圍術期護理〔7-8〕。但既往圍術期常規護理具有經驗性、隨意性較大弊端，患者恢復慢，并發癥發生風險仍較高，應用具有一定局限性。而快速康復護理是一種新型外科護理模式，強調經由一系列有循證依據的圍術期護理措施，最大限度控制手術所致生理、心理應激反應，以促進術后盡快康復。目前，快速康復護理在多種疾病手術中得到廣泛應用，如胸腔鏡下肺切除術、子宮肌瘤切除術、膽囊切除術等〔9-11〕。但臨床肱骨髁上骨折患兒圍術期快速康復護理應用仍存在較大爭議。

目前認為，患兒、家屬對疾病及手術健康知識認知不足，情緒波動大，是影響其應激反應的關鍵，故需加強健康教育及心理干預〔12〕。但既往常規護理健康教育形式單一，多采用口頭宣教進行，極易出現家屬聽不懂、記不牢等問題，影響宣教效果；心理調節多在患兒、家屬出現明顯負性情緒時進行，具有一定被動性，影響患兒、家屬滿意度。而快速康復護理重視改良健康教育形式，如面對面指導、思維導圖等，可更好滿足家屬對健康知識的需求。快速康復護理還重視強化心理干預，積極主動與患兒、家屬溝通，幫助其調節心理狀態，以改善依從性。快速康復護理還重視控制術中補液量，可防止大量液體進入組織間隙，引發相關并發癥。術中低體溫可導致機體氧攝入量降低，使中性粒細胞殺菌能力降低，控制膠原蛋白沉積，引發傷口延遲愈合，增加切口感染、肺部感染等并發癥發生風險，故需加強術中體溫護理。但既往常規護理多采用棉被覆蓋保溫，效果有限。而快速康復護理重視強化術中體溫管理，包括手術室溫度預熱、輸注液體前加溫、預防蒸發散熱等，可促使圍術期體溫處于穩定狀態，減小波動。此外，快速康復護理還認為術后有效鎮痛、早期康復訓練可預防相關并發癥，促進關節功能恢復。本研究干預后，與對照組比較，觀察組術后恢復時間更短，且關節功能恢復優良率更高，分析是因快速康復護理重視采取積極措施加強圍術期微創性，以減輕應激反應，調節心理狀態，提高依從性，促進早期鍛煉，可達到促使早期康復目的。此外，觀察組住院期間并發癥明顯較對照組少，考慮與快速康復護理強化術后早期康復鍛煉等因素有關。

綜上所述，快速康復護理在肱骨髁上骨折患兒圍術期護理中具有較高應用價值。

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