改良吸痰技術在神經外科氣管切開患者吸痰中的應用

潘晗 謝莎 黃結姍

中山市中醫院神經外科 528400

神經外科重癥患者行氣管切開后，由于咳嗽反射減弱使其不能及時清除呼吸道分泌物，痰液堆積不僅影響氣體交換，還會增加肺部感染等并發癥風險〔1〕。美國呼吸治療協會(AARC)臨床實踐指南指出，有效的吸痰是維持呼吸道通暢、預防肺部感染的重要措施〔2〕。吸痰作為氣管切開患者的一項基本護理操作，其安全性、有效性與患者預后息息相關。目前，臨床上吸痰方法尚未形成明確規范，且不同研究報道存在較大差異。研究表明，吸痰護理質量與吸痰手法、深度、負壓等多種因素有關〔3〕。為此，本研究從吸痰的手法、深度、負壓的調整等方面進行了改良，探討改良吸痰技術在神經外科氣管切開患者吸痰中的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1～12月中山市中醫院神經外科收治的重癥氣管切開患者120例。納入標準：①已行氣管切開的患者，②有吸痰指征，③年齡≥18歲，④家屬知情同意。排除標準：①伴慢性阻塞性肺病、哮喘等原發性呼吸道疾病者，②已出現肺部感染者，③多器官功能衰竭者，④正使用呼吸機治療者。應用簡單隨機分組方法將入組患者分為常規組與改良組，各60例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得倫理委員會批準，所有患者監護人均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2吸痰方法

對照組采用常規吸痰方法，觀察組采用改良吸痰法(從吸痰時旋轉手法、吸痰深度、吸痰負壓方面進行改良)，兩組吸痰具體情況比較見表2。為確保及時有效的吸痰，所有患者均采取按需吸痰。護士密切觀察患者病情，參照AARC臨床實踐指南，當巡視發現患者出現吸痰指征時，及時予以按需吸痰，吸痰方式均采取密閉式吸痰。

表2 兩組吸痰方法比較

1.3觀察指標

①監測記錄患者首次吸痰前后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，包括吸痰前1min(T1)、吸痰后即刻(T2)、吸痰后1 min(T3)、吸痰后3 min(T4)、吸痰后5 min(T5)等時間點。②評估患者首次吸痰時的耐受性，評估標準〔4〕：吸痰時無惡心、劇烈嗆咳，呼吸困難癥狀在吸痰后得以明顯緩解，為Ⅰ度(耐受好)；吸痰時患者有輕度惡心、嗆咳癥狀，呼吸困難癥狀在吸痰后得到輕度緩解，為Ⅱ度(耐受尚可)；吸痰時患者有明顯惡心或劇烈嗆咳癥狀，吸痰后呼吸困難癥狀未能得到緩解。③統計兩組住院期間吸痰次數。④觀察記錄患者氣道黏膜損傷(以吸痰時發現血性痰或痰中帶血為判斷標準)、肺部感染發生情況。⑤對患者及家屬對護理滿意度進行評價，以很滿意、較滿意、一般、不滿意進行評分，以很滿意、較滿意統計滿意度。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩種吸痰方式對患者HR、MAP、SpO2的影響

兩組不同時間點HR、MAP、SpO2比較采用重復測設計的方差分析：①兩組不同時間點HR、MAP、SpO2變化有統計學意(F=39.354，P<0.05)；②兩HR、MAP、SpO2變化趨勢有統計學差異(F=65.152，P<0.05)，兩組HR、MAP均于T2時增高，T3時開始降低，其中改良組T4時HR、MAP水平已恢復至T1水平(P>0.05)，而常規組T4時HR、MAP水平仍明顯高于T1時(P<0.05)，至T5時才恢復至T1水平(P>0.05)；兩組SpO2水平均于T2時出現降低，于T3時開始逐漸增高；③兩組間各時間點HR、MAP、SpO2水平比較均無統計學差異(P>0.05)，但改良組HR、MAP恢復吸痰前水平所需時間縮短。見表3。

表3 兩種吸痰方式對患者HR、MAP、SpO2的影響

2.2兩組吸痰過程中耐受情況比較

改良組吸痰時耐受性明顯優于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組吸痰過程中耐受情況比較〔n(%)〕

2.3兩組并發癥比較

改良組氣道黏膜損傷、肺部感染發生率均明顯低于對照組(均P<0.05)，兩組痰痂堵塞發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥比較〔n(%)〕

2.4平均吸痰次數比較

改良組住院期間平均吸痰次數為(126.58±38.62)次，常規組平均吸痰次數為(181.49±56.21)次，組間比較差異有統計學意義(t=6.237，P<0.05)。

2.5兩組護理滿意度比較

改良組護理滿意度明顯高于常規組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

神經外科患者多伴隨昏迷、意識障礙等癥狀，常需行氣管切開來維持其呼吸道通暢性。在氣管切開后，由于導管刺激等因素，患者痰液產生增多，而由于患者咳嗽反射減弱、咳痰能力降低，無法自主排除氣道分泌物。氣道內痰液堆積對氣道黏膜造成損傷，甚至致使氣道堵塞，進而引發肺部感染等并發癥，因此需予以及時有效的氣道清理〔5〕。研究證實，有效吸痰是維持呼吸道通暢、預防肺部感染等重要手段〔6〕。然而吸痰也可引起低氧血癥、氣道黏膜損傷等多種并發癥，因此，探尋合理、有效的吸痰技術對于改善神經外科氣管切開患者預后尤為重要。本研究顯示，改良吸痰技術比較常規吸痰方法，能夠縮短血壓、心率恢復時間，改善患者耐受性，降低氣道黏膜損傷、肺部感染發生率，減少吸痰次數，提高患者滿意度，改善醫患關系。臨床上吸痰方法尚未形成明確規范，本研究主要從吸痰深度、吸痰負壓、吸痰時旋轉手法三個方面進行改良。

3.1改良吸痰深度

目前臨床上吸痰可分為淺部吸痰和深度吸痰，關于二者的應用仍存在爭議。研究表明，深部吸痰與淺部吸痰對HR、血壓、SpO2的影響無顯著差異，但因淺部吸痰對于一些重癥患者常難以取得理想的吸痰效果，故常推薦采取深部吸痰〔7〕。但也有學者認為〔8〕，深度吸痰所誘發的咳嗽反射可引起患者顱內壓增高，故對于需維持顱內壓穩定的重癥患者而言，深度吸痰并不適宜。此外，深度吸痰由于插入氣道較深，易損傷氣道黏膜也是顯而易見的。故吸痰深度的合理性仍需進一步研究。近年來，改良深部吸痰應運而生。有研究〔9〕建議將吸痰管插入超出氣管插管末端1cm來進行改良，也有學者主張〔10〕，吸痰時將吸痰管插入到人工氣道導管末端1～2 cm。眾多研究表明，改良吸痰深度有效地將深吸痰與淺吸痰進行結合，是更為理想的吸痰方式〔11-12〕。畢娜等〔13〕認為，改良深部吸痰能夠減輕吸痰操作對氣管的刺激，緩解患者吸痰時的嗆咳程度，不僅可有效地清除氣道分泌物、維持氣道通暢，還能夠有效預防氣道黏膜損傷、肺部感染等發生。本研究觀察組采用改良吸痰深度，這可能是患者耐受性更好、氣道損傷及肺部感染發生率更低的重要原因。

3.2改良吸痰負壓

吸痰負壓與吸痰的有效性及安全性直接相關。常規吸痰法是在吸痰管抵達深部后再開放負壓，如此會使得管口附近的污染痰在突然增大的引力作用下出現下流，這不利于深部痰液的吸引，并易造成感染〔14〕。研究表明，改良負壓吸痰能夠有效降低氣道黏膜損傷及肺部感染發生率〔15〕。改良吸痰是在吸痰管進入氣管導管前即開放負壓，吸痰與進管同步進行，這樣可將管口的污染痰吸走，有效避免常規吸痰法置管后由于氣道壓力加大導致痰液流入深度。改良吸痰法在進管時即開放負壓，壓力能力瞬間釋放，首先將外界氣體大量吸走，當抵達氣管深度時負壓已處于平穩狀態；而常規吸痰法是在吸痰管抵達深部后再開放負壓，壓力瞬間釋放，會迅速吸走肺泡內氣體，可引起劇烈嗆咳，導致血壓增加、心率加快〔16〕。本研究顯示，兩組各時間點HR、MAP雖差異無統計學意義，但觀察組吸痰后HR、MAP水平恢復正常的時間明顯縮短，表明改良負壓吸痰能夠減小對機體生理的影響。

3.3改良吸痰管旋轉方式

吸痰屬于侵入性操作，反復操作不僅給患者造成痛苦，還會增加外源性感染風險。本研究采用執筆式手指捻動吸痰法：手腕不動，手指動，捻動旋轉上提，自上而下邊吸邊退，如此可更好地吸痰，并減輕氣道損傷，減少并發癥。

綜上所述，改良吸痰技術應用于神經外科氣管切開患者中吸痰護理中，可減輕吸痰操作對患者血壓、心率的影響，改善患者耐受性，降低氣道損傷及肺部感染發生率，提高患者滿意度，改善醫患關系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突