精細(xì)化護(hù)理管理在改善ICU機(jī)械通氣患者 下呼吸道感染中的應(yīng)用

徐美亞

常熟市中醫(yī)院(新區(qū)醫(yī)院)眼耳鼻咽喉科 215500

機(jī)械通氣是目前治療ICU危重癥患者常用的輔助治療方法，由于ICU患者營養(yǎng)狀況差、機(jī)體免疫水平低，加之氣管插管會損傷患者呼吸道，導(dǎo)致患者發(fā)生下呼吸道感染〔1〕。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者下呼吸道感染常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是引起ICU機(jī)械通氣患者死亡的重要原因之一〔2〕。機(jī)械通氣期間采取有效的干預(yù)方法預(yù)防下呼吸道感染對改善機(jī)械通氣患者預(yù)后有重要意義〔3〕。精細(xì)化管理是近年新發(fā)展的護(hù)理管理模式，精是指精益求精，細(xì)是指細(xì)化〔4〕。對患者實(shí)施精細(xì)化管理能有效明確職責(zé)分工，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本文擬探討精細(xì)化護(hù)理管理在急診ICU機(jī)械通氣患者下呼吸道感染護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

采用方便抽樣法選取2018年6月至2019年6月常熟市中醫(yī)院ICU收治的機(jī)械通氣患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)入ICU后建立人工氣道的患者，②機(jī)械通氣時(shí)間>7 d，③患者或家屬均知情同意，愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣前痰培養(yǎng)為陽性的患者，②機(jī)械通氣期間死亡或中途轉(zhuǎn)院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組，各42例。觀察組：男22例，女20例；年齡24～75歲，平均(58.6±3.2)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～12分，平均(9.23±1.25)分；疾病類型：重癥肺炎16例，腦外傷20例，其他6例。對照組：男21例，女21例；年齡22～75歲，平均(58.9±3.4)歲；GCS評分8～12分，平均(9.52±1.15)歲；疾病類型：重癥肺炎18例，腦外傷18例，其他6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組機(jī)械通氣期間行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括協(xié)助患者翻身、叩背、吸痰、排痰、口腔護(hù)理，同時(shí)做好病房管理、手衛(wèi)生管理，并讓患者遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、霧化、解痙治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行精細(xì)化護(hù)理管理。

1.2.1成立精細(xì)化管理小組 小組成員包括ICU護(hù)士長1名，ICU主管護(hù)師2名，ICU責(zé)任護(hù)士3名。入選組員均具有本科或以上學(xué)歷，且具備10年或以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。小組在實(shí)施執(zhí)行方案前由呼吸內(nèi)科專家基于循證護(hù)理學(xué)對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括氣管切開換藥護(hù)理、氣管插管口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測、氣道內(nèi)吸引、氣道濕化等，所有成員均經(jīng)統(tǒng)一配合并考核合格后方能入組對患者實(shí)施護(hù)理。

1.2.2制定精細(xì)化管理方案 精細(xì)化管理小組參照《有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣濕化指南》《機(jī)械通氣患者人工氣道吸痰臨床實(shí)踐指南》《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防及治療指南》，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐針對影響機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定有效的干預(yù)措施，包括氣囊壓力監(jiān)測、氣道內(nèi)吸引、氣道濕化等、防止誤吸、消毒隔離、體位管理、早期活動(dòng)管理等。

1.2.3精細(xì)化管理內(nèi)容 ①氣囊壓力監(jiān)測：精細(xì)化管理小組將人工氣道氣囊設(shè)置輕微漏氣，并不斷補(bǔ)氣，使氣壓維持在25～30 cmH2O，而不行常規(guī)放氣。小組每4 h采用專用氣囊測壓表監(jiān)測1次氣囊壓力，維持氣囊氣壓。②氣道內(nèi)吸引：小組對患者進(jìn)行按需吸痰，對于咳嗽頻繁、肺部聽診有痰鳴音、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、經(jīng)皮血氧飽和度下降等情況時(shí)采用外徑小于氣管插管內(nèi)徑50%的吸痰管對患者進(jìn)行吸痰處理。對于咳嗽反射減弱或消失、深度昏迷患者給予深部吸痰，而對于咳嗽劇烈的患者宜采取淺部吸痰。對于咳嗽反射減弱或消失的患者可借助振動(dòng)排痰機(jī)或采用胸部叩拍法進(jìn)行排痰。③加溫濕化：在機(jī)械通氣期間對患者實(shí)施加溫濕化，將濕化器與呼吸機(jī)管路系統(tǒng)相連，操作前加入0.45%氯化鈉溶液，濕化溫度調(diào)為36～37℃，每周更換1次呼吸管路及蒸餾水。④防止誤吸：患者入院后及時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，當(dāng)洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級以上提示患者存在吞咽功能障礙，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食。對于行鼻飼的患者，小組至少每4 h 監(jiān)測患者胃殘留量1次，殘留量>100 ml時(shí)暫停鼻飼，若持續(xù)24 h考慮改為鼻腸管。⑤消毒隔離：對于痰培養(yǎng)為陽性患者每48 h更換1次管路，霧化器用清水沖凈后采用75%乙醇擦拭，并置于無菌盤中備用。小組每天采用0.12%氯已定擦拭患者口腔，每天3次。小組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)及識別機(jī)械通氣患者呼吸道細(xì)菌定植情況。⑥體位管理：患者機(jī)械通氣期間取半臥位，將床頭抬高30°～45°，以促進(jìn)食物進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留。⑦早期活動(dòng)管理：患者每天由精細(xì)化管理小組協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，每天2次，每次15 min；每天進(jìn)行2次肺部叩打或振蕩活動(dòng)，每次持續(xù)10～20 min，每天2次。

1.3觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥：記錄兩組誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)生率情況。②臨床肺部感染評分(CPIS)〔5〕：分別于干預(yù)前后對患者進(jìn)行評價(jià)，CPIS評分是根據(jù)患者體溫、氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影、氣管吸取物培養(yǎng)等指標(biāo)對患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，總評分為0～12分，分值越高提示患者肺部感染越明顯。③預(yù)后情況：記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間。④滿意率：采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷包括對護(hù)理技術(shù)、病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)溝通、健康教育等方面的評價(jià)共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級評分，總評分>90分為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意率比較

觀察組誤吸發(fā)生率、VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，患者滿意率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意率比較〔n(%)〕

2.2兩組干預(yù)前后CPIS評分及預(yù)后情況比較

觀察組干預(yù)后CPIS評分低于對照組(P<0.05)，而觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間短于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CPIS評分及預(yù)后情況比較

3 討論

氣道管理質(zhì)量是影響機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及通氣效果的重要因素，機(jī)械通氣期間采取有效的干預(yù)措施提高氣道管理質(zhì)量可有效降低機(jī)械通氣并發(fā)癥及患者死亡率，提高患者機(jī)械通氣治療效果，縮短患者治療時(shí)間，提高患者治療滿意度〔6〕。精細(xì)化護(hù)理管理是以循證護(hù)理為基礎(chǔ)對護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)及嚴(yán)格考核，在護(hù)理過程中注重細(xì)節(jié)管理并進(jìn)行質(zhì)量控制，使護(hù)理工作有章可循、有據(jù)可依，確保護(hù)理工作能規(guī)范、有序開展，保證人工氣道患者護(hù)理安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥〔7-8〕。

本研究提示，精細(xì)化護(hù)理管理能有效提高ICU機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣效果，降低相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者預(yù)后。VAP的發(fā)生與患者自身、工具及醫(yī)護(hù)人員操作有密切的關(guān)系，如患者免疫低下或合并基礎(chǔ)疾病、氣道管理不當(dāng)或消毒不徹底以及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求均會引起VAP〔9〕。精細(xì)化護(hù)理管理基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)踐，從氣囊壓力監(jiān)測、氣道內(nèi)吸引、氣道濕化、防止誤吸、消毒隔離、體位管理、早期活動(dòng)管理等方面對患者加強(qiáng)管理，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生〔10〕。同時(shí)，由于ICU患者病情危重，護(hù)理工作量大，工作任務(wù)繁重，常規(guī)性護(hù)理難以將各項(xiàng)護(hù)理策略有效落實(shí)，而精細(xì)化護(hù)理管理通過成立管理小組，小組根據(jù)VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素制定相關(guān)對策并負(fù)責(zé)督促相關(guān)措施落實(shí)，從患者、呼吸機(jī)、醫(yī)務(wù)人員等方面加強(qiáng)感染管理，從而有效預(yù)防VAP發(fā)生〔11〕。本研究結(jié)果與張文英和韋妮〔12〕研究結(jié)果一致，提示精細(xì)化護(hù)理管理能有效縮短危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中觀察組患者滿意率高于對照組，由于對機(jī)械通氣患者進(jìn)行全面整體呼吸道管理，提高了患者呼吸護(hù)理質(zhì)量，降低了VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者預(yù)后，從而提高患者治療滿意率。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理管理能有效降低ICU機(jī)械通氣患者肺部感染及VAP發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者治療滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突