血漿置換聯合CD20單克隆抗體治療高PLA2R抗體滴度的特發性膜性腎病二例報告

徐田 王艷秋 劉穎 田密 周華 李德天

110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院腎內科

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是原發性腎病綜合征的主要病因，患病人數在我國呈逐年上升趨勢[1]。根據2012年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)[2]治療指南，建議表現為腎病綜合征的IMN患者有以下情況之一的考慮應用免疫抑制劑治療：(1)經過至少6個月的降血壓和降蛋白尿治療，24 h 尿蛋白持續超過4 g，并且維持在基線水平50%以上，且無下降趨勢；(2)存在與腎病綜合征相關的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀；(3)在確診后6～12 個月內血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球濾過率不低于25～30 mL·min-1·(1.73 m2)-1，且非腎病綜合征并發癥所致。雖然亞洲患者對糖皮質激素和免疫抑制聯合治療的反應比歐美患者好，但由于糖皮質激素和免疫抑制治療無效或存在應用禁忌，5%～14%的亞洲患者最終會發展為終末期腎功能衰竭。因此，需要新的治療方法來保護這些患者的腎功能和延緩疾病進展[3]。磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)被認為是IMN的主要自身抗原；大約70%～80%的IMN患者有PLA2R抗體[4]。血清抗PLA2R抗體檢測對IMN診斷具有可接受的敏感性和較高的特異性[5]，2020年KDIGO腎小球腎炎指南提出在臨床和血清學表現一致的患者中，可能不需要腎活檢來診斷IMN，血清PLA2R抗體水平可高準確率的診斷IMN。IMN患者診斷時檢測PLA2R抗體可預測預后并指導治療決策[6-7]，臨床降低血清PLA2R抗體水平可改善IMN患者的預后[8]。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種針對B細胞表面抗原CD20的人-鼠嵌合單克隆抗體。CD20是一種跨膜磷蛋白，在大多數早期和成熟B細胞中均有表達。B細胞分化為漿細胞后，CD20表達消失。CD20可能作為鈣通道參與B細胞成熟和分化的調控。一旦與CD20結合，RTX通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒性、補體依賴性細胞毒性和直接誘導細胞凋亡來消耗CD20+B細胞，從而減少體內抗體的產生[9-10]。在一項研究中，41.7%對免疫抑制劑治療無效的IMN患者應用RTX治療有效[11]。

PLA2R抗體滴度與疾病的嚴重程度和對RTX的反應有關，PLA2R抗體滴度高的患者的治療反應較差[12]：抗體滴度在達到完全緩解(86.7；四分位間期[IQR]，36.5～145.7 RU/mL)、部分緩解(129.3；IQR，61～256.8 RU/mL)和無緩解(212.9；IQR，116.5～352.6 RU/mL)的患者之間有明顯區別。因此，降低循環中PLA2R抗體滴度可提高RTX的治療效果。

PLA2R抗體的下降早于蛋白尿水平的下降[13]。血漿置換治療Ⅰ型急進性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎和局灶節段性腎小球硬化[14-16]，有效降低自身抗體水平，療效肯定。然而，其在IMN中的有效性仍然不確定。本文對2例PLA2R抗體水平高的患者經血漿置換和RTX治療后病情緩解的病例進行報道。

患者1：女，69歲，因“發現蛋白尿1年及下肢水腫4個月”入院。一年前，患者體檢時發現尿蛋白陽性，無下肢水腫、少尿或血尿。尿蛋白在(+)至(+++)之間波動，血清肌酐正常。門診隨診顯示口服百令膠囊等藥物無效。入院前4個多月，開始出現雙下肢水腫，偶爾出現尿急，無血尿，每日尿量約800～1 000 mL。高血壓病史6個月，吸煙20年以上(每天20支以上)，19年前膽囊切除術和部分肝葉切除術。入院后尿蛋白(+++)，尿紅細胞計數16/HP，尿蛋白5.43 g/d，肌酐65.8 μmol/L，血清白蛋白26.3 g/L，診斷為腎病綜合征。由于心臟超聲造影結果發現可能存在瓣膜贅生物，未進行腎穿刺活檢。血清PLA2R抗體為1 208.16 RU/mL，支持膜性腎病的診斷。患者服用奧美沙坦酯20 mg每次，每天兩次，以控制血壓和降低尿蛋白，華法林鈉片3.75 mg每次，每日一次口服抗凝，阿托伐他汀鈣20 mg每次，每日一次降血脂，未使用糖皮質激素和免疫抑制劑。出院后，患者水腫逐漸加重，出現腹脹。在應用利尿劑的情況下尿量約為每天1 000 mL，偶有干咳，無發熱。為了進一步診斷和治療入院。患者無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，睡眠飲食尚可。體溫36.5 ℃，血壓170/92 mmHg，心率76次/min。雙肺聽診無干濕音，心率齊，無病理性雜音。腹部體格檢查有明顯的浮腫和移動性濁音，面部和身體水腫明顯。

入院化驗白細胞計數9.68×109/L，血紅蛋白120 g/L，血小板計數266×109/L，血清肌酐74.2 μmol/L，估算腎小球濾過率71.71 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尿常規示紅細胞22.03/HP。尿蛋白15.56 g/d，血清白蛋白21.9 g/L，轉氨酶、膽紅素正常。三酰甘油1.77 mmol/L，膽固醇9.06 mmol/L，血清尿素氮4.48 mmol/L，胱抑素C 1.67 mg/L，空腹血糖4.8 mmol/L，纖維蛋白原4.3 g/L，D-二聚體537 μg/L，PLA2R抗體滴度大于1 500 RU/mL，抗中性粒細胞胞漿抗體和抗核抗體系列均為陰性。免疫球蛋白定量IgG 4.34 g/L，IgA 2.62 g/L，IgM 0.813 g/L，補體C3 0.888 g/L，補體C4 0.266 g/L，血、尿免疫固定電泳陰性，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病篩查均為陰性。胸部CT顯示右肺中葉支氣管擴張，周圍有感染，右肺有多發炎性結節可能性大。兩肺均有輕度炎癥，右側有胸腔積液(圖1)。心電圖示竇性心律，ST段下移超過0.05 mv。超聲顯示主動脈瓣無冠瓣稍高回聲團，不能排除瓣膜贅生物；左室舒張功能減低，靜息下左室收縮功能正常；左肝葉不全，其他肝葉大小及回聲正常，膽囊未顯示，肝內膽管積氣，雙下肢深靜脈基本正常，右腎9.4 cm×5.2 cm，左腎10.0 cm×4.5 cm，大小形態正常，皮質、髓質界限清晰。胃腸鏡檢查顯示慢性糜爛性胃炎、慢性結腸炎和結腸多發息肉。

患者隔日一次進行單重血漿置換共6次，每次置換2 000 mL血漿，第3次和第6次血漿置換后血清PLA2R抗體水平分別為229.45 RU/mL和149.42 RU/mL。血漿置換結束后給予RTX，RTX每2周一次，劑量375 mg/m2，共4次。在RTX給藥前后監測淋巴細胞計數。RTX給藥結束后，尿蛋白15.27 g/d，B淋巴細胞計數為0/mm3。RTX給藥結束4個月后，血清PLA2R抗體滴度為5.94 RU/mL，尿蛋白降至3.67 g/d，6個月后達到部分緩解，尿蛋白降至1.41 g/d，血清白蛋白升高至35.3 g/L。

患者2，男，63歲，5年前出現雙下肢水腫，經腎穿刺活檢確診為膜性腎病。當時患者接受糖皮質激素聯合環磷酰胺(累積劑量10 g)治療。醋酸潑尼松規律口服減至5 mg時，腎病綜合征復發，24 h尿蛋白定量最高達14.86 g，血清白蛋白17.9 g/L，調整為醋酸潑尼松30 mg每次，每日一次聯合他克莫司1 mg每次，間隔12 h口服治療后，腎病綜合征達到部分緩解。停藥半年后，患者出現復發，出現少尿、水腫、尿蛋白升高、血清肌酐高于治療前(140 μmol/L)。

患者有高血壓、糖尿病和心肌梗死的病史。體格檢查：體溫36.5 ℃，心率86次/min，血壓150/80 mmHg，心率86次/min。雙肺聽診無干濕音，面部和雙下肢水腫。

血常規：白細胞計數10.48×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數231×109/L，尿常規紅細胞計數5.27個/HP，畸形率60%。尿蛋白26.71 g/d，血清白蛋白20 g/L，血清肌酐208.1 μmol/L，估算腎小球濾過率23.19 mL·min-1·(1.73 m2)-1，PLA2R抗體滴度513.95 RU/mL，血漿置換聯合RTX治療方案與患者1相同。血漿置換結束后PLA2R抗體滴度降至111.2 RU/mL，RTX治療結束時24 h尿蛋白定量為7.58 g，PLA2R抗體水平為7.7 RU/mL，B淋巴細胞計數為0/mm3。RTX給藥結束4個月后，血清肌酐降至160.6 μmol/L，估算腎小球濾過率為39.02 mL·min-1·(1.73 m2)-1，血清白蛋白為35.2 g/L，24 h尿蛋白定量降至5.39 g。(圖2)

圖A為血漿置換聯合利妥昔單抗治療前后PLA2R抗體滴度。治療前患者1的PLA2R抗體滴度大于1 500 RU/mL(患者2為513.95 RU/mL)。患者1隔日一次血漿置換共6次，2周內血清PLA2R抗體降至149.42 RU/mL(患者2血漿置換共3次，血清PLA2R抗體降至112.21 RU/mL)。RTX給藥劑量為375 mg/m2，每2周1次，2個月內共治療4次。RTX給藥結束時，血清抗PLA2R抗體為7.7 RU/mL，RTX給藥4個月后，患者1血清抗PLA2R抗體滴度為5.94 RU/mL(患者2為167.0 RU/mL)，6個月后，患者1血清抗PLA2R抗體滴度為2.99 RU/mL(患者2為30.50 RU/mL)。B、C、D圖：血漿置換聯合利妥昔單抗治療前及1、2、3、6個月時的血清肌酐、蛋白尿、白蛋白。經RTX治療后，尿蛋白和血清肌酐下降，白蛋白升高，病情緩解。

討 論

2012年KDIGO[2]IMN治療指南推薦了糖皮質激素聯合烷化劑或鈣調神經磷酸酶抑制劑為一線的免疫抑制治療方案。近年來，由于RTX對CD20+B細胞具有細胞毒性作用，已被應用于膜性腎病的治療中。已有研究報告了對一線免疫抑制治療沒有反應的患者，應用RTX治療有效[11，17]。Fervenza等[18]隨機分配有膜性腎病、蛋白尿至少5 g/d、肌酐清除率至少40 mL·min-1·(1.73 m2)-1和血管緊張素轉換酶抑制劑治療至少3個月的患者接受靜脈注射RTX或口服環孢素。他們發現RTX在12個月時誘導蛋白尿完全或部分緩解的效果不劣于環孢素，在24個月內維持蛋白尿緩解的效果優于環孢素。

PLA2R抗體滴度與疾病嚴重程度及RTX治療反應有關。PLA2R抗體滴度高的患者對RTX治療的反應更差[12]。RTX治療可以緩解蛋白尿，并穩定IMN患者的腎功能，即使是那些腎功能受損的患者。抗PLA2R抗體也可作為個體化RTX用藥劑量和效果監測的指標。因此，降低循環中PLA2R抗體滴度可提高RTX的治療效果。血漿置換已被證明能有效降低Ⅰ型急進性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎和局灶節段性腎小球硬化患者的循環抗體滴度[14-16]。免疫吸附是另一種被證明能有效降低PLA2R抗體滴度的血液凈化技術[19]。

在這兩個病例中，PLA2R抗體水平高的患者在血漿置換聯合RTX治療后均獲得緩解。患者1有大量蛋白尿和高滴度的PLA2R抗體，疾病自發緩解的可能性很低；患者入院時雙肺都有慢性炎癥，不宜應用長期的糖皮質激素治療。在控制感染、補充蛋白、抗凝、降血壓等綜合治療后，采用血漿置換聯合RTX治療使病情緩解。患者2停藥半年后，患者再次出現血清肌酐和尿蛋白升高，PLA2R抗體陽性513 RU/mL，血漿置換后，PLA2R抗體滴度下降，經RTX治療，尿蛋白減少，血清肌酐降低，病情緩解，兩例患者治療結果與Lu等[20]和Podesta等[21]的結論相同，即血漿置換聯合RTX治療有效。

從兩例高PLA2R抗體滴度患者的治療效果觀察，血漿置換可迅速降低循環中PLA2R抗體滴度，而RTX能長期抑制體內PLA2R抗體的產生。因此，對于存在糖皮質激素應用禁忌或對長期糖皮質激素治療不耐受的高PLA2R抗體滴度患者，血漿置換聯合RTX可能是一種合適的治療方法。