維持性血液透析患者透析前后血鉀水平的調查

黃春鴻 連學堅 陳珊瑩 張秀安 陳春明 楊文芳 蔡玉婷 林敏娜 沈逸君 吳志彬

363000 漳州，福建醫科大學附屬漳州市醫院腎內科

血液透析患者通過限制飲食鉀攝入、血液透析清除血鉀、藥物以及殘余腎功能排出鉀來調節血鉀[1-2]。血液透析治療中使用低鉀透析液通過彌散和濾過清除過多的血鉀。既往多項的大型研究提示，血鉀水平與透析患者的病死率相關性存在U-曲線，除了高鉀血癥，低鉀血癥同樣增加患者的病死率[3-6]。本研究旨在回顧性分析單中心維持性血液透析患者透析前和透析后的血鉀水平及其變化。

資料與方法

一、一般資料

依據2010年《血液凈化標準操作規程》(SOP)[7]，血液透析室建立相關病歷資料，并根據SOP推薦定期對血液透析患者行相關實驗室檢查。每1～3個月進行一次肝功能、腎功能、血常規、電解質檢查。每3個月評估一次尿素清除率，透析后查尿素氮。因透析后電解質水平發生變化，尤其透析后血鉀與心律失常相關，因此我院同時建議查透析后血鉀。

二、入選標準

入選患者必須同時符合以下條件：(1)2019年1月1日至12月31日在福建醫科大學附屬漳州市醫院接受維持性血液透析治療的患者；(2)確診為慢性腎衰竭。

三、收集資料和信息

以月為單位，收集每月血液透析患者的透析前、透析后血鉀水平。

四、血液標本的采集以及血鉀水平的測定

透析前采血時間為血液透析上機治療前尚未使用抗凝劑時，由護士從靜脈端空針采血，采血管為分離膠促凝管，采集血樣3 mL。血液透析后采血要求在透析將結束時完成，設定超濾速度為0，而后將透析液設置為旁路，血流仍以正常速度運轉3～5 min后，從血路管任何部位抽取血標本[7]。使用肝素抗凝的患者，采血前至少停用肝素30 min。采集血樣前未要求禁食，可以為餐后的標本。血鉀測定方法為間接電極法。

五、高鉀血癥和低鉀血癥的定義

在本研究中高鉀血癥的定義為：血清鉀離子≥5.5 mmol/L，其中血鉀≥6.5 mmol/L定義為嚴重高鉀血癥。低鉀血癥的定義為：血清鉀離子≤3.5 mmol/L。

六、收集透析前出現低鉀血癥患者的基本情況

依據血液透析室的登記資料和住院患者電子病歷，記錄有否因高鉀血癥和低鉀血癥再入院，或因高鉀血癥和低鉀血癥引起的并發癥接受急救治療。收集內容包括姓名、年齡、原發疾病、并發癥，分析引起低鉀血癥的原因，并記錄析針對低鉀血癥可能的病因給予的治療及治療調整后低鉀血癥是否緩解。因低鉀可能誘發洋地黃化患者的心律失常以及嚴重肝硬化患者的肝昏迷，調查低鉀血癥患者中是否存在洋地黃化或嚴重肝硬化。

七、搜集透析前出現嚴重高鉀血癥患者的基本情況

包括姓名、年齡、原發疾病、并發癥以及是否使用過可能引起高鉀血癥的藥物包括：血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、保鉀利尿藥物、非甾體類抗炎藥物、β受體阻滯劑以及其他含鉀的制劑。分析引起高鉀血癥的原因及針對高鉀血癥可能的病因給予的治療，了解治療調整后高鉀血癥是否緩解。

八、數據整理和統計分析

Excel表格錄入和整理數據，Stata12統計軟件完成統計分析。按月整理透析患者的血鉀數據，標出檢測出的血鉀的范圍。依據既往的研究，血液透析患者透析前的血鉀水平4.0～5.5 mmol/L之間病死率最低[5]。將透析前血鉀水平分為<3.5 mmol/L、3.5～4 mmol/L、4～5.5 mmol/L、5.5～6.5 mmol/L以及≥6.5 mmol/L的不同水平。調查透析后低鉀的例數，將透析后的低鉀血癥再次分為<2.5 mmol/L、2.5～3.0 mmol/L、<3.5 mmol/L。符合正態分布的數據用Mean±SD表示，配對t檢驗對比透析前后的同一患者的血鉀水平，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料

2019年12月371例患者于我院接受維持性血液透析治療(透析時間大于90 d)。371例患者平均年齡為51歲，其中男性213例，女性158例。355例每周血液透析治療3次，余患者接受每周血液透析治療2次。透析機為費森尤斯4008S、費森尤斯5008S、貝朗Dialog+，透析器為F7HPS透析器(聚砜膜透析器、膜表面積為1.6 m2)、德朗透析器(聚醚砜膜透析器、膜表面積為1.6 m2)、FX80透析器(聚砜膜透析器、膜表面積為1.8 m2)。使用透析濃縮A液和B粉，碳酸鹽透析，配置透析液的電解質濃度為：K+2.0～2.14 mmol/L，Na+140.0～140.9 mmol/L，Cl-111.4～112.7 mmol/L，Ca2+1.52～1.56 mmol/L，P 0 mmol/L，Mg2+0.50～0.56 mmol/L，HCO3-33.6～36.9 mmol/L，透析液流量為500～700 mL/min，血流量為200～300 mL/min。

二、每月的透析前血鉀測定

每月在透患者接受血鉀的檢出率為57.68%～81.79%，每月透析前血鉀的均值波動在4.71～5.08 mmol/L之間，全年的鉀離子測定波動在2.80～8.69 mmol/L。每月檢測中，低鉀血癥的患病率為0.40%(5月)～4.49%(9月)。每月尚有6.79%～13.74%的患者血鉀水平在3.5～4.0 mmol/L。每月測定中，高鉀血癥的患病率為13.74%(6月)～27.80%(11月)，其中1.22%(9月)～7.50%(2月)的患者血鉀水平≥6.5 mmol/L。(表1)

三、透析前后的血鉀水平

每3個月同時評估透析前后血鉀水平，分別為2月、5月、8月和11月。配對t檢驗對比透析前后的血鉀水平，透析后血鉀水平顯著降低(P<0.05)。對比透析前，透析后血鉀下降27.82%～29.05%，透析后血鉀水平2.15～5.65 mmol/L。透析后低鉀血癥的發生率為40.08%～54.59%，其中8例次出現血鉀低于2.5 mmol/L，50例次出現血鉀2.5～3.0 mmol/L。(表2)

表1 2019年1～12月血液透析患者透析前血鉀水平

表2 血液透析后血鉀水平

四、調查全年透析患者再入院記錄

維持性透析患者再住院患者中35例次合并高鉀血癥，其中7例次合并嚴重高鉀血癥，嚴重高鉀血癥的7例中2例患者透析前出現四肢麻木、乏力，2例出現腹痛、腹瀉。所有高鉀血癥患者經過血液透析治療后血鉀降至正常水平，癥狀改善。2例次合并低鉀血癥住院，其中1例為腹膜透析轉血液透析患者，血液透析治療同時尚仍有不規則腹膜透析治療。1例為腹膜透析改血液透析的患者，因腹膜硬化明顯合并不完全性腸梗阻，長期攝入不足，營養不良。2例低鉀血癥患者經藥物補鉀及飲食補鉀后，血鉀恢復正常。再入院患者中，無患者因高鉀血癥直接入院，所有患者均因其他原因入院后檢查發現高鉀血癥。無患者直接因高鉀血癥和低鉀血癥死亡。

五、低鉀血癥情況

本研究中，共有63例次患者出現透析前低鉀血癥，患者年齡12～98歲，其中12例患者出現多次透析前低鉀血癥，接受藥物補鉀及飲食補鉀治療后均好轉。合并低鉀血癥的患者中，無人合用洋地黃類藥物，無肝硬化患者。

六、高鉀血癥情況

本研究中，共有119例次患者出現透析前嚴重高鉀血癥，患者年齡12～85歲，其中32例患者出現多次透析前嚴重高鉀血癥，接受血液透析及降鉀藥物治療后均好轉。伴有嚴重高鉀血癥的患者中，34例接受檢驗前服用可能影響血鉀的藥物，44例接受檢驗前未服用可能影響血鉀的藥物。服用可能影響血鉀的藥物包括 ACEI(2例)、ARB(11例)、非甾體類抗炎藥物(3例)、β受體阻滯劑(26例)以及其他含鉀的制劑(1例)。

其他可能影響血鉀的因素包括：殘余尿量、透析充分性、透析時長、便秘、中藥等。78例嚴重高鉀血癥的患者中，殘余尿量中位數為0 mL/24h(四分位數為0，100 mL)，其中55例尿量為0 mL/24h。根據血液凈化標準操作規程(2010版)[7]，Kt/V靶目標值設定為1.2～1.4，78例嚴重高鉀血癥的患者Kt/V達標率達82%。78例嚴重高鉀血癥的患者中，71例透析時長為12 h/周，7例透析時長為8 h/周。78例嚴重高鉀血癥的患者中，服用中成藥情況：5例服用尿毒清，12例服用腎衰寧。

討 論

機體通過多種調節機制維持鉀離子的靜態平衡，無論低鉀或高鉀均可帶來一系列病理生理學的變化，甚至引起致死性心律失常[1-2]。

Rossignol 等對527例慢性血液透析患者隨診24個月，共測定血鉀14 734次，在基線值測定中26.4%、13.8%和4.9%的患者血鉀水平分別大于5.1 mmol/L、5.5 mmol/L或6 mmol/L。12.5%、1.9%和0.4%的患者血鉀低于4 mmol/L、3.5～3 mmol/L或3 mmol/L。其中61%患者口服降鉀藥物(主要是聚磺苯乙烯)，隨著時間的推移，78%患者接受口服降鉀藥物治療，527例患者中，73.8%的患者曾出現血鉀>5.1 mmol/L、57.9%出現血鉀>5.5 mmol/L、34.5%曾伴有血鉀6 mmol/L。血鉀大于5.5 mmol/L患者盡管應用低鉀透析液(2 mmol/L)以及口服降鉀藥物，僅僅6.3%的患者在3個月內血鉀恢復至正常水平(4.0～5.0 mmol/L)[8]。本研究在每月測定中，高鉀血癥的患病率為13.74%～27.80%，其中1.22%～7.50%的患者血鉀≥6.5 mmol/L。本組高鉀血癥的患病率偏高，可能的原因是聚磺苯乙烯價格較為昂貴，難以堅持長期服用。

既往的多項大樣本人群的研究顯示，在透析患者中血鉀濃度與病死率存在U形曲線[3-6]。在81 013例血液透析患者的研究中，透析前血鉀4.6～5.3 mmol/L的患者病死率最低[3]。DOPPS中，55 183例透析患者中，血鉀水平在4～5.5 mmol/L之間的患者病死率最低[5]。基于上述研究的結果，本研究將高鉀血癥定義為血鉀>5.5 mmol/L。每月測定中，高鉀血癥的患病率為13.74%～27.80%，其中1.22%～7.5%的患者血鉀≥6.5 mmol/L。通過及時停用可能影響血鉀的藥物以及利尿劑口服可能改善部分患者的高鉀血癥，對于嚴重高鉀患者的調查顯示高鉀可能與大量進食富鉀食物有關，尤其秋冬季節是柑橘類水果的時令季節。因降鉀口服藥物相對較昂貴，通過飲食控制適當降低高鉀的嚴重程度。

與高鉀血癥相比，低鉀血癥在透析患者中關注度較低。但是多項大型的研究均提示低鉀與透析患者病死率相關，低鉀可能與患者攝入少有關，而營養不良是慢性病患者病死率相關的重要因素[3-6]。此外，低鉀血癥亦可誘發心律失常。猝死是透析患者常見的死亡原因，既往研究43 200例透析患者中，3年的隨診期間，每100 000例次血液透析治療中發生4.5例次的猝死[9]。與猝死相關因素包括：低鉀透析液、超濾量大、低鈣透析液、透析前肌酐水平[10]。為了控制血鉀水平，通常使用低鉀透析液以利于清除透析間期體內蓄積的鉀離子，但是低鉀透析液引起透析短短數小時內血鉀水平急劇下降，既往的研究顯示，70.0%攜帶可穿戴除顫器的透析患者曾出現過心律失常，其中2.8%發生在透析剛結束時[11]。這可能與透析中短時間內血鉀清除，機體的再平衡尚未達到保證血鉀恢復，低鉀血癥誘發心律失常有關。新近的研究提示，預防性的植入除顫器并不能降低透析患者的猝死和全因死亡率[12]。如何降低透析患者的猝死，需要綜合診療。

基于低鉀血癥與心血管事件的相關性，對于低鉀透析液(2 mmol/L)有學者提出質疑，建議提高血鉀到3.0 mmol/L[2]。但是同樣也有研究提示心律失常最高發的時刻為長透析間歇后透析治療前(透析間隔3 d時)，提示透析前高鉀血癥可能是最常見誘發心律失常的因素[13-14]。這就使得透析治療陷入兩難，既要保證血液透析能有效清除體內蓄積的鉀，又避免低鉀血癥引起的并發癥。目前尚無強有力的循證證據支持最適宜的透析液鉀離子濃度。對于大部分血透患者而言，低鉀透析有助于清除血鉀，避免至下次透析時因高鉀誘發致死性心律失常。但是對于一部分患者，透析前血鉀<4.0 mmol/L時，透析后血鉀進一步降低，可能帶來相關的并發癥。推薦可以應用“7”的原則選擇透析液鉀離子濃度，即透析液鉀離子濃度+血鉀離子濃度=7 mmol/L[2]。這樣既可有效清除鉀，又可避免低鉀血癥。但是實際臨床工作中，可能因可供選擇的透析液有限，實際操作較難。本組研究亦提示，透析后低鉀血癥發生率高，透析中由于彌散、對流方式清除血鉀以及酸中毒的糾正，鉀離子向細胞內轉移均可降低血鉀。但是本組研究中透析后采血為治療結束前的采血標本，機體血漿鉀占總鉀的比例僅僅2%[1]，透析后細胞內鉀向細胞外轉移可能改善低鉀。再平衡過程的時間以及血鉀的恢復水平需要進一步研究。

總之，關注患者的血鉀水平，個體化的選擇透析液鉀離子濃度可能有益。此外，血液透析患者是猝死的高發人群，透析治療中需密切監測，尤其是透析起始和透析剛結束因高鉀和低鉀血癥均有可能誘發心律失常。