不同口腔護理頻率對氣管插管機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響

朱艷飛

（徐州市賈汪區人民醫院ICU，江蘇 徐州 221000）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣48 h以后至拔管后48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的重要類型，其中機械通氣≤4 d內發生的肺炎為早發性VAP，≥5 d者為晚發性VAP[1-2]。VAP是氣管插管機械通氣患者臨床常見并發癥，其診斷標準為使用呼吸機48 h以后發病，與機械通氣前胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥性病變。患者肺部實變體征和或肺部聽診可聞及濕啰音，并具有外周血細胞＞10×109/L、體溫≥37.5℃及支氣管分泌物分離的新病原體為臨床診斷條件之一[3-4]。氣管插管機械通氣患者因口腔黏膜干燥、機械創傷而引起抵抗力下降，口腔分泌物存留于易導致細菌大量繁殖分解，患者易發生口臭、口腔炎、黏膜破損及口腔潰瘍。同時，定植在患者口咽部的細菌極易通過嗆咳誤吸入下呼吸道而引起肺部感染，口腔護理可有效降低口腔潰瘍及VAP的發生率[4]。但目前尚未發現氣管插管機械通氣患者口腔護理規范或指引的評估指標，缺乏對口腔護理理想頻次的臨床實踐循證和理論支持依據[5]。本研究遵照改良Beck口腔評分指導確定口腔護理頻次和時間以量化評價干預1周內的口腔護理效果和狀況，為氣管插管機械通氣患者口腔護理頻次提供科學的臨床循證依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2020年4月徐州市賈汪區人民醫院ICU收治的經口氣管插管機械通氣患者80例，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。納入標準：①入住ICU并行氣管插管機械通氣的首日患者；②入組時口腔黏膜完整，無炎癥、破損及潰瘍。排除標準：①入組前已經存在肺部感染患者；②入組時存在牙齒或口腔及面部疾患；③合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病者。對照組男28例，女12例，年齡30～82歲，平均年齡（56.23±10.12）歲；其中腦出血12例，重度顱腦損傷12例，AECOPD 10例，多發性肋骨骨折6例。觀察組男27例，女13例，年齡28～84歲，平均年齡（57.37±11.32）歲；其中腦出血13例，重度顱腦損傷12例，AECOPD 10例，多發性肋骨骨折5例。兩組患者臨床資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

患者進入ICU行氣管插管機械通氣前均依照改良Beck口腔評分表對口腔狀況進行評估，評定口腔功能狀態等級。每項1～4分，總分5分～20分，1分為正常，2分為輕度受損，3分為中度受損，4分為重度受損[6]。

1.2.1 對照組：患者自收入ICU行氣管插管機械通氣首日起，參照國家衛生和計劃生育委員會“十三五”規劃教材第6版?基礎護理學?[7]中棉球擦拭法口腔護理操作流程，口腔護理液為復方氯己啶，口腔護理頻次4次/d。

1.2.2 觀察組：于患者行氣管插管機械通氣首日行首次口腔護理前，再次依據改良Beck口腔評分表進行口腔狀況評估以確定相應口腔護理次數,根據患者病情、年齡、口腔情況分別將口腔護理頻次確定為4～8次/d，Beck評定正常者4次/d，輕、中度受損者1次/4 h，重度受損者1次/3 h。口腔護理方法同對照組，采用復方氯己啶液浸泡棉球進行口腔擦拭，兩組口腔護理時間均等。

1.3 觀察指標

①于第1、3、5、7 d早上8～9點以采集患者咽拭子進行咽部分泌物致病菌菌株培養[8]；②口腔護理前觀察患者口腔黏膜，發現深至黏膜下層的破潰即為口腔潰瘍[9]。③制定口腔護理執行記錄表，由當班護士記錄口腔評估及口腔護理執行情況。④VAP診斷標準[10-11]：患者接受機械通氣48 h后出現肺部實變、及濕啰音，患者臨床表現為咳嗽、膿痰、發熱及呼吸道大量膿性分泌物。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析處理，計量資料正態分布采用（±s）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗；計數資料采用例（百分比）表示，組間配對比較行x2檢驗；無序變量采用秩和檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

1周內，觀察組共發生口腔潰瘍6例，晚發性VAP1例，對照組發生發生口腔潰瘍1 5例，早發性VA P 4例，晚發性VA P 2例；觀察組口腔潰瘍及VA P發生率分別為15%（6/40）和2.5%（1/40），對照組口腔潰瘍及VAP發生率分別為37.5%（15/40）和15%（6/40），觀察組口腔潰瘍及VAP發生率均明顯低于對照組（x2=11.763，P=0.003）；1周內，兩組第1、3、5、7 d的口腔咽拭子致病菌菌株培養結果和改良Beck口腔評分均有不同程度的差異，觀察組4個檢測時間段的檢測指標呈下降趨勢，有統計學意義（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 兩組4個時間段的致病菌菌株檢出率比較[n（%）]

表2 兩組4個時間段的改良Beck口腔評分比較（±s）

表2 兩組4個時間段的改良Beck口腔評分比較（±s）

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3 討 論

接受氣管插管機械通氣的ICU危重癥患者通常機體防御能力下降，因呼吸模式改變導致呼吸道黏膜損傷、纖毛清除能力減弱，肺泡巨噬細胞吞噬能力喪失，因此，口咽部、消化道的細菌定植可因誤吸而發生VAP等肺部感染，需要通過口腔護理干預措施來達到減少咽部定植菌的作用，提高口腔護理質量，降低口腔潰瘍及VAP的發生率[12-14]。

臨床目前尚無行氣管插管機械通氣患者口腔護理頻次規范執行參考標準和文獻，本研究觀察組遵照改良Beck口腔評分指導確定口腔護理頻次，執行1周，觀察組口腔潰瘍及VAP發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者1周內的第1、3、5、7 d四個時間段的口腔咽拭子致病菌菌株培養結果和改良Beck口腔評分均有不同程度的差異，觀察組4個檢測時間段的檢測指標呈下降趨勢。說明遵照改良Beck口腔評分指導，實施與評估等級相應的口腔護理頻次后，口腔致病菌菌株檢出率明顯降低，患者口腔潰瘍及VAP發生率逐漸下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在缺乏統一的口腔護理規范流程及有效的評價機制情況下，ICU護理人員在為氣管插管機械通氣患者制定口腔護理標準時，可遵循改良Beck口腔評分指導確定口腔護理頻次，通過循證護理手段來提高口腔護理治療，對口腔潰瘍及VAP發生進行有效預防。