皮膚軟組織擴張術聯合重組人表皮生長因子在小兒燒傷瘢痕畸形整形中的應用

馬 蕓　馬 蕾　陳海妮　汪玉霄　王媛媛

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術;重組人表皮生長因子;兒童;燒傷瘢痕;整形修復;應用效果

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0013-04

Application of Skin Soft-Tissue Expander Combined with Recombinant Human Epidermal Growth Factor in Plastic Surgery for Pediatric Burn Scar Deformity

MA Yun，MA Lei，CHEN Hai-ni，WANG Yu-xiao，WANG Yuan-yuan

（Department of Burn and Plastic Surgery，Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the application value of skin-tissue expander combined with recombinant human epidermal growth factor （rhEGF） in plastic surgery for pediatric burn scar deformity. Methods? From January 2017 to March 2020， 105 cases of children with burn scars were selected and divided into control group （49 cases） and observation group （56 cases） by random number table method. The patients in control group were treated with skin-tissue expander and the patients in observation group were treated with skin-tissue expander combined with rhEGF. The situation of skin expansion， repair effect and wound healing time of the 2 groups were compared. Soft tissues were collected before the two-stage surgery to determine the content of hydroxyproline （OHP） and type Ⅰ/Ⅲ collagen. Adverse reactions and aesthetic satisfaction were recorded. Results? The time to complete expansion in the control group and the observation group was （36.47±6.14）d and （29.52±5.39）d， respectively（P<0.01）. The skin expansion rates were （85.19±11.66）% and （129.37±12.54）%， respectively（P<0.01）. The immediate retraction rates were （35.76±4.28）% and （23.18±3.11）% ， respectively（P<0.01）， and the wound healing time was （16.28±2.71）d and （14.52±2.07）d， respectively （P<0.01）. During the two-stage surgery， the OHP and type Ⅰ/Ⅲ collagen ratio in the observation group were （3.62±0.51）μg and （2.12±0.23）%， which in the control group were （2.71±0.46） μg and （2.89±0.36）%， respectively （P<0.01）. The total effective rate of repair in the observation group was 94.64%， better than 77.55% in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 7.14%， lower than 24.49% in the control group （P<0.05）. The aesthetic satisfaction of the observation group was 91.07%， higher than 69.39% of the control group （P<0.05）. Conclusion Skin-tissue expansion combined with rhEGF for treating pediatric burn scar deformity can promote skin expansion， and reduce retraction， with good repair effect， high aesthetic degree and a? low incidence of adverse reactions.

Key words： skin-tissue expander; recombinant human epidermal growth factor; children; burn scar; plastic repair; application effect

皮膚瘢痕是由燒傷、燙傷等原因引起結締組織異常增生所致，外觀可呈結節狀、條索狀，不僅影響兒童的身體外觀及功能，還會對患兒的心理狀態產生不利影響[1]。傳統的治療方法是瘢痕切除后進行復合皮移植，但色素沉積、皮片攣縮等問題是整形醫師面臨的難題[2]。皮膚軟組織擴張術是在擴張器的作用下獲得皮膚軟組織進行缺損修復的手術方法，增加額外皮源的同時還能減輕供皮區的損傷，近年來廣泛用于瘢痕畸形整形修復[3]。重組人表皮生長因子（Recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）是由53個氨基酸組成的短肽，廣泛存在于哺乳動物組織和體液中，具有促進細胞增殖和修復創傷等作用[4]。本研究旨在觀察皮膚軟組織擴張術聯合rhEGF在小兒瘢痕畸形整形中的應用效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年3月筆者醫院收治的105例燒傷瘢痕患兒作為研究對象。按照隨機數字表法分為兩組，對照組49例，觀察組56例。對照組男26例，女23例;年齡5～13歲，平均（8.76±3.15）歲;瘢痕部位：頸部22例，側面部27例;瘢痕形成時間6個月～2年，平均（12.43±5.10）月;瘢痕面積：3.00cm×2.50cm～17.05cm×23.6cm。觀察組男30例，女26例;年齡5～14歲，平均（8.40±3.09）歲;瘢痕部位：頸部24例，側面部32例;瘢痕形成時間9個月～3年，平均（13.14±5.53）月;瘢痕面積：2.94cm×2.47cm～16.92cm×23.51cm。納入標準：①因燒傷導致的瘢痕患兒;②年齡<14歲;③每例患兒僅選取1個符合標準的創面納入觀察創面;④患兒及家屬均熟知本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①瘢痕面積>體表總面積的1%;②凝血功能異常者;③合并惡性腫瘤、嚴重的臟器功能病變者;④對治療藥物過敏者。兩組患兒性別、年齡、瘢痕部位、瘢痕面積等一般資料無顯著性差異（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組采用皮膚軟組織擴張術治療，手術分兩期進行。一期：依據患兒瘢痕位置及面積選擇容量適宜的擴張器，確定擴張器埋入的部位及數量。選擇燒傷瘢痕與正常皮膚交界線作與擴張器邊緣平行的切口線，鈍性剝離組織并使用電凝止血，止血徹底后在深筋膜淺層置入擴張器，放置負壓引流管，逐層縫合，關閉手術通道。向擴張囊內注射0.9%氯化鈉注射液，注入量控制在擴張容量的20%，加壓包扎，14d傷口拆線。術后10d起根據患兒皮膚張力，每5d向擴張囊內注射0.9%氯化鈉注射液，直至達到皮膚擴張需求容量。二期：停止注射生理鹽水2周后取出擴張器，切除瘢痕，利用擴張皮瓣向瘢痕區推進來修復缺損部位，術后加壓包扎。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上使用rhEGF（上海昊海生物科技股份有限公司生產，國藥準字S20010094）治療。于皮膚軟組織擴張術前，將凍干粉末經0.9%氯化鈉注射液溶解后配制成5 000IU/ml的藥液，使用按摩導入儀在擴張皮膚表面進行按摩導入治療，2次/天，連續使用至術前1d停止。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患兒擴張完成時間、皮膚擴張率和即時回縮率：擴張完成時間即從埋植皮膚軟組織擴張器開始至供皮區域擴張完成所需時間。皮膚擴張率計算方法：首次注水前于擴張器置入部位標記1cm×1cm區域，下次注射生理鹽水時強化印記，待達到擴張容量后測量區域面積，計算皮膚擴張率，皮膚擴張率=（測量面積-原始面積）/原始面積×100%。即時回縮率計算方法：二期手術前于擴張區域頂部位置標記1cm×1cm區域，皮瓣移植結束后再次測量標記區域，計算即時回縮率，即時回縮率=（術前面積-術后面積）/術前面積×100%。

1.3.2 于二期手術時取適量軟組織，采用化學比色法測定羥脯氨酸（OHP）含量，Ⅰ/Ⅲ型膠原經乙酸-胃蛋白酶法提取后采用酶聯免疫吸附法測定。

1.3.3 修復效果：皮瓣轉移后質地柔軟、血運通暢、與周圍皮膚無明顯色差為顯效;皮瓣轉移后血運及創口越好良好、但色澤不均勻、質地柔軟性不足為有效;皮瓣轉移后血運不通暢、創口愈合不佳、與周圍皮膚色澤差異顯著為無效。

1.3.4 記錄兩組患兒治療期間色素沉積、瘢痕增生、感染等不良反應發生情況。

1.3.5 采用自制美觀滿意度量表（Cronbach’α=0.827）對兩組患兒及家屬治療后滿意度進行評價，分為非常滿意、基本滿意、不滿意、美觀滿意率=（非常滿意+基本滿意滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗;計量資料用（xˉ±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患兒皮膚擴張情況比較：觀察組患兒擴張完成時間、即時回縮率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;皮膚擴張率顯著高于對照組差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。觀察組治療效果也比較顯著，典型病例治療情況見圖1。

2.2 兩組患兒OHP、Ⅰ/Ⅲ型膠原比值比較：二期手術時觀察組患兒OHP含量明顯高于對照組（P<0.05）;Ⅰ/Ⅲ型膠原比值顯著低于對照組差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒修復效果及創面愈合時間比較：觀察組患兒修復的總有效率為94.64%，優于對照組的77.55%（P<0.05）。觀察組創面愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒不良反應發生情況比較：觀察組患兒不良反應發生率為7.14%，低于對照組的24.49%差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組美觀滿意度比較：觀察組美觀滿意度為91.07%（51/56），優于對照組的69.39%（34/49）差異均有統計學意義（χ2=6.625，P<0.05）。

3? 討論

燒傷是指機體直接接觸高溫或者在強熱輻射作用下組織發生的病理變化[5]。兒童作為一類特殊群體，燒傷瘢痕畸形不僅影響外部美觀，且瘢痕攣縮所致的關節畸形甚至可能影響正常的生長發育[6]。近年來，隨著人民生活水平的日益提高和審美追求的不斷提升，人們對燒傷后的瘢痕畸形整形的效果提出了更高的要求，這也進一步推動了整形美容外科技術的發展。皮膚軟組織擴張術是利用置入正常皮膚下的擴張器對軟組織產生壓力，獲得額外皮源從而轉移并覆蓋創面，是修復缺損部位較為有效的手術方法，在瘢痕修復、耳鼻等多器官再造及體表腫瘤等領域發揮著重要作用[7]。蔣永能等人[8]對15例頸部燒傷后瘢痕患者采用皮膚軟組織擴張術修復，二期手術后皮瓣全部存活且血運良好，術后隨訪5年，患者皮膚色澤與鄰近皮膚相近，證實皮膚軟組織擴張術修復燒傷后瘢痕效果顯著，安全可靠。

rhEGF是利用基因工程獲得的具有天然表皮生長因子生物學活性的化合物，經研究證實rhEGF具有刺激細胞增殖、增加皮膚血流、改善表皮微循環、防止代謝物廢物瘀積等廣泛的生理活性，在臨床治療燒傷、潰瘍方面取得了顯著效果[9-11]。本研究顯示，觀察組擴張完成時間顯著低于對照組，皮膚擴張率、即時回縮率均優于對照組，表明rhEGF應用于皮膚軟組織擴張術中可顯著增加表皮生長速度，提高組織修復能力，增加單位時間內的皮膚擴張面積。皮膚軟組織擴張術后擴張皮膚面積的增加主要通過細胞增殖而獲得，rhEGF與細胞增殖關系密切，能夠促進創面細胞遷移，刺激肉芽組織中膠原纖維、透明質酸分泌，進而使組織生長加快。據相關研究顯示[12]，rhEGF在刺激上皮細胞生長的同時還具有加速創面修復、愈合的作用。增生性瘢痕是以膠原蛋白等細胞外基質沉積為基礎的皮膚纖維化反應，而OHP作為合成膠原蛋白的重要原材料，在正常組織中維持恒定水平[13]。人體皮膚中主要膠原蛋白分子類型為Ⅰ和Ⅲ型膠原，相關研究表明，Ⅲ型膠原在創面修復過程中含量大幅增加，還可促進表皮細胞增殖，當皮膚合成膠原蛋白機能旺盛時，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值呈下降趨勢[14]。本研究發現，觀察組患者使用rhEGF后供皮區OHP顯著增加，Ⅰ/Ⅲ型膠原比值顯著低于對照組，提示rhEGF能促進新生膠原增加，加快細胞外基質重建，提高皮膚擴張速度。這與rhEGF是膠質細胞化學的趨化因子及促進有絲分裂原，并且能夠促進上皮細胞和成纖維細胞分化、遷移，加速新生肉芽組織形成等有關[15]。此外，本研究顯示，二期手術后觀察組創面愈合時間低于對照組，色素沉積、瘢痕增生等不良反應發生率更低，客觀修復效果及患兒家屬美觀滿意度均優于對照組，說明皮膚軟組織擴張術聯合rhEGF治療小兒燒傷瘢痕畸形修復效果更佳，美觀度高，并發癥少，安全性高。

另外，通過本組研究，總結出在進行皮膚軟組織擴張術中的一些經驗：①擴張皮瓣的設計、切口的選擇、擴張器的數量及容量等術前應充分討論;②組織腔隙剝離的范圍應擴大至擴張囊周圍0.5～1cm，皮下組織和深層組織從切口邊緣1cm縫合，以防止擴張囊外露;③術中要注意保護擴張皮膚周圍神經和血管，盡可能減少損傷;④一期和二期手術切口應盡量保持一致，減少額外的切口瘢痕形成;⑤皮膚完成擴張需求容量周期較長，治療期間要密切關注有無感染、皮膚破裂現象，有異常及時處理。

綜上所述，皮膚軟組織擴張術聯合rhEGF治療小兒燒傷瘢痕畸形可促進皮膚擴張，減少回縮、修復效果好、美觀度高、不良反應發生率低。

[參考文獻]

[1]Ko PY，Yan CC，Kuo YL，et al.Schwann-cell autophagy，functional recovery，and scar reduction after peripheral nerve repair[J].J Mol Neurosci，2018，64（4）：601-610.

[2]方明星，吳祖煌，陳建崇.胸部擴張器皮瓣修復面頸部瘢痕創面臨床分析[J].海南醫學，2019，30（19）：2503-2506.

[3]彭娟娟，謝欣蘭，卓興峰.皮膚軟組織擴張術在深Ⅱ度燒傷后瘢痕修復中的應用效果分析[J].中國美容醫學，2018，27（9）：46-48.

[4]張圣林，鐘大倉，張冠男，等.重組人表皮生長因子凝膠防治放射性口腔黏膜炎的臨床療效觀察[J].醫學研究生學報，2018，7（1）：56-59.

[5]沈鳴雁，屈彩丹，陳華清.特重度燒傷合并繼發性血小板增多癥患者的護理[J].中華護理雜志，2019，54（2）：127-129.

[6]徐慶連，宋均輝.小兒燒傷后瘢痕增生特點與康復治療方案[J].中華燒傷雜志，2018，34（8）：509-512.

[7]Laura F，Natalie L，Laura S，et al.Dietary quercetin attenuates adipose tissue expansion and inflammation and alters adipocyte morphology in a tissue-specific manner[J].Int J Mol Sci，2018，19（3）：895-898.

[8]蔣永能，王會軍，趙炳瑜，等.皮膚軟組織擴張術在頸部瘢痕修復中的應用[J].中華整形外科雜志，2019，35（5）：447-450.

[9]Qin X，Yao W，Shi X，et al.Responsive cells for rhEGF bioassay obtained through screening of a crispr/cas9 library[J].Sci Rep，2019，9（1）：3780-3783.

[10]Hajimiri M，Shahverdi S，Esfandiari M A，et al.Preparation of hydrogel embedded polymer-growth factor conjugated nanoparticles as a diabetic wound dressing[J].Drug Dev Ind Pharm，2015，42（5）：707-719.

[11]陳永平，王金河.點陣超脈沖CO2激光聯合表皮生長因子凝膠治療痤瘡瘢痕的臨床觀察[J].應用激光，2018，38（6）：173-177.

[12]孫浩博，呂國忠.重組人表皮生長因子對深Ⅱ度燒傷患者創面愈合效果及相關炎癥因子水平的影響[J].中國美容醫學，2020，29（10）：75-78.

[13]王濤，董志紅，劉英琦，等.納米微晶儀導入重組人表皮生長因子促進皮膚擴張的臨床研究[J].蚌埠醫學院學報，2018，43（9）：65-69.

[14]趙鑫，石新，陳貝，等.負壓封閉引流技術對大鼠急性創面愈合過程中Ⅰ/Ⅲ型膠原比例變化的影響[J].中國組織工程研究，2020，24（32）：5122-5127.

[15]劉鴻雁，蔣婷，黃文煉，等.rhEGF聯合皮膚軟組織擴張器對面頸部瘢痕整形患者TLR4水平和Ⅰ/Ⅲ型膠原比值的影響[J].河北醫科大學學報，2020，41（5）：566-569.

[收稿日期]2020-12-25

本文引用格式：馬蕓，馬蕾，陳海妮，等.皮膚軟組織擴張術聯合重組人表皮生長因子在小兒燒傷瘢痕畸形整形中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（12）：13-16.